5种肺部感染的影像学鉴别（多图）医脉通-07-18《不读书》第1期。医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！1、细支气管炎急性细支气管炎胸片可见细支气管壁增厚、肺门周围的线性高密度、细支气管周围实变，常为双侧（图1A）。急性细支气管炎的CT和HRCT表现为斑片状肺膨胀不全，常合并支气管壁增厚和马赛克样肺灌注（图1B）。
图13岁，男，病毒性细支气管炎A．正位胸片显示双侧肺门周围线样高密度影（箭头），符合支气管壁增厚和肺塌陷；B．轴位CT显示斑片状肺塌陷（大箭头）和小叶状空气潴留（小箭头）急性细支气管炎，特别是与儿童早期获得的腺病毒感染相关的支气管炎，可能会导致Swyer-James综合征（缩窄性细支气管炎或闭塞性细支气管炎）（图2）。
图2Swyer-James综合征A．胸部正位片可见左侧肺门减小（箭头），左肺上叶密度相对降低，气管向左侧移位，表示左肺上叶体积减小；B．轴位CT可见左肺上叶密度相对降低，伴随支气管壁不规则增厚、扩张（箭头）2、大叶性肺炎特征是早期周围高密度影，迅速进展融合为均质的实变影（图3），少数情况下大叶性肺炎可以累及整个肺叶，此时称为气腔肺炎，大叶性肺炎或气腔肺炎常见空气支气管征（图4）。大叶性肺炎或气腔肺炎可引起肺叶增大，即叶间裂膨出征（图5）。
图3大叶性肺炎胸部正位片显示右肺中叶均匀实变影(箭头)，提示肺炎球菌性肺炎
图4气腔肺炎，空气支气管征肺炎球菌性肺炎的患者，胸部正位片可见均匀实变影，合并管状透亮影(箭头)，即空气支气管征
图5气腔肺炎，叶间裂膨出征胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌3、支气管肺炎支气管肺炎的表现为大片实变影，早期局限于1个或多个肺段(图6)，接着进展为多灶性，常为双侧实变影。
图6支气管肺炎A.胸部正位片可见右肺下叶斑片状实变影，符合支气管肺炎；B.轴位CT可见右肺下叶多个小结节影，一些病灶呈分支状(箭头)，为典型的树芽征，这表示支气管内感染；C.粗大标本可见树芽状混浊影(箭头)(引自MarthaL.Warnock博士，加利福尼亚大学病理系名誉教授)4、间质性肺炎典型的间质性肺炎的胸部X线表现是双侧对称分布的线性或网状高密度影（图7）。
图7感染性间质性肺炎胸部正位片可见双侧弥漫性间质性改变，痰培养可见耶氏肺孢子虫5、肺脓肿局限性感染引起组织坏死后，当与气管支气管树相交通，就可见明显的空洞和气-液平面（图8）。
图8肺脓肿A.胸部正位片；B.胸部侧位片，可见左肺下叶局灶性空洞影，合并气液平面(箭头)，代表肺脓肿；C.CT轴位片可见左肺脓肿(箭头)前壁相对较薄，有气-液平面，患者有脓毒血症，保守治疗无效，行手术切除。4种肺部细菌感染的影像学鉴别（多图）医脉通-07-25《不读书》第2期。医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！1、肺炎链球菌肺炎球菌性肺炎在胸片上呈典型的气腔肺炎，有侵犯到胸膜的实变影，常可见空气支气管征(图1)，肺体积无缩小。肺炎球菌性肺炎也可见斑片状、多灶性实变影，符合支气管肺炎，罕见的是伴有含气实变的间质性改变。
图1肺炎球菌性肺炎胸部正位片可见右肺上叶均匀实变影（箭头）伴空气支气管征偶尔，肺炎球菌性肺炎可表现为局灶性结节或肿块(图2)，常称为“球形肺炎”。罕见空洞和脓肿形成。50％或更少的患者可合并胸膜疾病、胸腔积液或脓胸。胸部CT常表现为小叶含气实变影、周围实变的磨玻璃样影、分叶阴影、3～10mm界限不清的小叶中心型结节、支气管壁增厚及光滑的小叶间隔增厚。肺部阴影常位于中外1/3。小的(小于3mm)小叶中心型结节在细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎中罕见，而这种征象常见于其他传染性疾病如分枝杆菌肺炎和病毒性肺炎。
图2肺炎球菌引起的球形肺炎胸部正位片可见右肺上叶圆形肿块影（箭头），患者痰液中可见肺炎球菌，抗炎治疗后阴影消散2、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌常导致支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影(图3)，好发于肺下叶。肺体积缩小，空气支气管征不常见，常形成空洞，称为肺脓肿。偶尔可见肺膨出，尤其是在儿童患者中。表现为薄壁囊状结构，可含有气-液平面。与肺脓肿不同的是肺膨出的内壁通常薄而光滑、规则。肺膨出在感染后数周或数月可自行吸收。
图3金黄色葡萄球菌性肺炎胸部正位片可见双侧实变影，伴空气支气管征（箭头），血和痰培养证实为金黄色葡萄球菌性肺炎CT或HRCT表现为节段性实变常伴有中心型小叶结节或树芽征。约50％的金黄色葡萄球菌性肺炎可伴发胸腔积液。脓胸可以使积液成分更为复杂。当CT可见小腔形成，尤其当胸膜增厚时，应考虑有胸膜分裂征(splitpleurasign)。在静脉内药物滥用、细菌性三尖瓣心内膜炎患者中，金黄色葡萄球菌可向肺内血行播散(脓毒性栓子)，数日后典型表现为多发边界不清的空洞、结节(图4A)。这些结节常位于肺组织外带，主要见于下叶。CT较胸片更利于显示空洞(图4B)，也可以显示接近肺内血管的结节，称“滋养血管征”，是血行播散到肺内的典型表现。外周楔形实变阴影，代表了脓毒性肺梗死。罕见脓毒性血栓引起的弥漫性肺泡损伤。金黄色葡萄球菌引起的脓毒血栓影像学表现无特异性，也可见于其他细菌感染，如表皮性葡萄球菌。
图4感染性心内膜炎伴脓毒性栓子A、胸部正位片可见双侧多发外周结节和空洞（箭头），代表三尖瓣金黄色葡萄球菌感染患者存在脓毒性栓子；B、周围CT显示双侧多发空洞（箭头）代表脓毒性栓子3、肺炎克雷伯杆菌当克雷伯杆菌感染肺实质时，表现为非节段性分布的均匀实变影，类似肺炎球菌性肺炎。空气支气管征常见。据了解，肺炎克雷伯杆菌特别趋于产生大范围实变阴影，导致肺叶扩大，形成叶间裂膨出征(图5)。常见肺脓肿形成、胸腔积液和脓胸。肺炎克雷伯杆菌性肺部感染也可表现为支气管肺炎的特点，特别是当院内感染发生时。
图5气腔肺炎，叶间裂膨出征胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌4、绿脓假单胞菌胸片可见典型的支气管肺炎，包括节段性、多灶性、斑片状实变影，常见于下叶。也可见胸腔积液、脓胸或空洞形成(图6)。HRCT可见树芽征或中心小叶结节影。
图6肺脓肿A、胸部正位片；B、胸部侧位片，可见左肺下叶局灶性空洞影，合并气液平面（箭头），代表肺脓肿；C、CT轴位片可见左肺脓肿（箭头）前壁相对较薄，有气液平面，患者有脓毒血症，保守治疗无效，行手术切除；D、左肺标本肉眼可见空洞5类肺癌的影像学表现（多图）医脉通-08-01《不读书》第3期。医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！1、鳞状细胞癌影像学表现常见息肉状腔内肿块和(或)支气管阻塞(图1A)。肺门的肿块也很常见，这归因于肿瘤位于中心位置，可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结(图1B)。肺不张(图2)、实变、黏液嵌塞和支气管扩张常见，提示支气管阻塞。只有30％的鳞癌表现为肺外围结节。中央坏死和空洞(图3)较其他类型肺癌更常见。
图1 表现为支气管管腔内和肺门肿块的鳞状细胞癌A.CT显示右下叶支气管内息肉状的肿块(箭头)，为典型的鳞状细胞癌；B.在稍低层面，支气管腔阻塞伴局部浸润，导致肺门肿块(M)
图2 鳞状细胞癌伴支气管阻塞和肺不张胸片显示右肺门大肿块(M)伴水平裂向上弯曲移位(小箭头)。呈反“S”征，可见纵隔淋巴结增大(大箭头)
图3 鳞状细胞癌伴空洞A.胸片显示右上叶大的厚壁空洞；B.CT显示厚壁空洞及壁结节，为恶性空洞的典型征象，属T2期2、腺癌在胸片上腺癌因其边缘不规则常表现为边缘显示不清(图4A)。在高分辨率CT上，腺癌表现为圆形或分叶状的孤立结节。由于邻近肺浸润，其边缘常不规则呈毛刺边缘(图4B)。当发生在胸膜下时，可表现为细线状延伸至胸膜面(即胸膜尾)(图4C)。CT可显示结节内空气支气管征。虽然中央坏死很常见，但在平片或CT上空洞并不常见。当腺癌起源于中央支气管壁时，影像学很难与鳞癌相鉴别。
图4 腺癌的典型表现A.腺癌患者胸片显示左肺尖边界不清的结节(箭头)，在胸片上因病灶边界不规则和边缘毛刺，腺癌常表现边界模糊结节；B.左上叶腺癌患者高分辨率CT显示左上叶孤立结节，边缘不规则伴毛刺。毛刺是由于肿瘤伴肺纤维所致。肿瘤分期为T1；C.腺癌患者高分辨率CT上显示右上叶后段的孤立结节呈分叶状，边缘可见毛刺，结节延伸至胸膜的表面(箭头)称胸膜尾征，由纤维束牵拉脏层胸膜表面而形成3、细支气管肺泡癌(BAC)由于其匍匐生长模式，平片和CT表现为边缘模糊的结节(图5)。在HRCT上，局灶性的BAC表现为磨玻璃样结节，有时伴有部分软组织密度致密影(图6)，常含空气支气管征或空泡征。空泡征指肿瘤内囊状充气区，称为“假空洞”(图5B)。
图5 局灶性细支气管肺泡癌(BAC)A.胸片显示了左肺边界很模糊的结节(箭头)；B.5mm层厚的CT显示了边界不清、不规则、毛刺状的结节，含空气支气管征和空泡征，为BAC的典型征象
图6 局灶性细支气管肺泡癌A.5mm层厚的CT显示边界不清的结节；B.HRCT显示结节大部分呈磨玻璃样，为匍匐生长肿瘤的典型征象在40％的病例中，BAC呈弥漫性或多灶性肺浸润，表现为肺实变或多发的模糊结节(图7，图8，图9)。这种表现尤其见于BAC的黏液亚型。尚不清楚这种表现是由肿瘤的多中心起源还是肿瘤支气管内的播散所导致。这类肿瘤也可见匍匐生长，肿瘤细胞沿肺泡壁排列，产生黏液充填肺泡腔，导致了影像上的实变表现。常见CT血管造影征，即在实变的肺里可见CT增强后呈高密度血管影。弥漫性BAC患者会产生大量的水样痰，称为支气管黏液溢，是大量黏液产生的结果。弥漫性BAC预后不良。
图7 弥漫性细支气管肺泡癌A.胸片显示右肺基底部的实变(箭头)；B.5mm层厚的CT显示多个区域的实变，含有空气支气管征，多发的边界不清的结节，这些结节呈小叶中央分布，代表气腔或腺泡结节，在弥漫性细支气管肺泡癌中很常见
图8 弥漫性细支气管肺泡癌侵犯两上叶，伴实变和空气支气管征图9 弥漫性细支气管肺泡癌(BAC)A.伴双肺实变的BAC；B.伴两肺模糊小结节；C.同一患者高分辨率CT显示弥漫分布的小结节4、小细胞肺癌小细胞肺癌常发生在主支气管或叶支气管，造成广泛的支气管周围侵犯，形成肺门增大或肺门旁肿块(图10)。支气管腔内肿块较鳞癌少见，但大的肿块常压迫支气管(图11)引起肺不张。这种肿瘤常伴有显著的纵隔淋巴结增大(图12)，是引起上腔静脉阻塞综合征的常见原因。少于5％的病例表现为肺结节。
图10 小细胞肺癌A.胸片显示右肺门大肿块(箭头)；B.CT显示大肿块(M)，中叶小叶间隔增厚引起的间质增厚提示肿瘤沿淋巴管播散
图11 小细胞肺癌对比增强CT显示肺门巨大肿块(M)，肿瘤包绕并使中间段支气管狭窄(大箭头)，并延伸至隆突下间隙内，局部浸润引起心包增厚(小箭头)，左侧可见胸腔积液
图12 小细胞肺癌对比增强CT显示典型的小细胞肺癌广泛纵隔淋巴结增大，气管前淋巴结增大致上腔静脉(箭头)向前移位并明显狭窄，可见前纵隔淋巴结融合的大肿块，右侧可见胸腔积液5、大细胞肺癌常表现为大的周围型肿块，超过60％的病例肿块大于4cm(图13)。其影像学特征(除肿块较大外)、组织学超微结构、存活率与腺癌相似。
图13 大细胞肺癌A.胸片显示左肺巨大肿块；B.在对比增强CT上，巨大肿块占据左肺，左侧胸腔可见积液3类支气管扩张相关疾病的影像学（多图）医脉通-08-08《不读书》第4期。医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！1、囊性纤维化X线表现典型的X线表现(图1，图2)能够帮助有症状的患者确诊，或对于一些无典型症状的患者有所提示(如携带CF变异体的年轻人)。
图1囊性纤维化患者的支气管扩张A.胸片可见上叶较多轨道征和印戒征；B.细节显示右肺上叶柱状支气管扩张而呈现的轨道征(箭头)；C.这例患者的HRCT显示两上叶支气管扩张；D.另外一例囊性纤维化患者，印戒征(箭头)提示支气管扩张
图2成人囊性纤维化的X线表现A、B.两个不同患者的后前位胸片显示肺容积的增大，由于上叶容积缩小致肺门抬高，叶间裂(箭头)弓背向上抬高，上叶肺纹理增重反映了支气管扩张；C.患者增大的肺容积伴随由于支气管扩张引起的环状影和中肺野肺纹理增重；D.肺容积增大，上叶支气管扩张可见环状阴影和支气管黏液嵌塞CT表现CF患者在早期无症状，并且肺功能正常或胸片正常时，CT就可显示一些形态上的异常。一些病情进展的患者，HRCT也可显示胸片无异常的一些病变，包括支气管扩张和黏液栓。所有进展期CF患者的CT和HRCT，均可见支气管扩张(图1C，图3，图4)。CF患者也常出现支气管壁或管周间质的增厚。在一些病患早期，这常常较支气管扩张更为显著，并且可以单独存在。在HRCT上，右肺上叶支气管近端管壁增厚常常是最早的形态异常表现。黏液嵌塞可见于25％～50％的病例。约80％的病例可见肺体积缩小、塌陷或实变。树芽征(即支气管增粗伴有感染或黏液嵌塞)常见，并且是儿童期疾病的早期表现。表现为马赛克灌注的局灶性肺透光度降低常见(图3，图4)。围绕着扩张、壁增厚或黏液充填的支气管。呼气时常见空气潴留。
图3囊性纤维化的HRCT所见可见肺门(中心)支气管扩张(箭头)，右肺上叶多见，透光度不均匀区域表现为马赛克灌注，右肺上叶体积缩小
图4囊性纤维化的HRCT所见A、B.中心(肺门)支气管扩张，支气管管壁增厚,马赛克灌注显示肺内不透光的斑片样影，伴有肺外带血管直径减少2、过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)X线表现支气管扩张常见于急性或反复发病的病例(图5，图6)。支气管内可见黏液栓，周围空气勾画出其轮廓，在充填支气管后导致呈“指套征”或“手套征”的表现(图5)。ABPA在胸片上的表现类似于CF，如上叶多见的中心支气管扩张(图5，图6)、黏液栓、实变、肺体积增大。疾病晚期，上叶的瘢痕化和体积缩小可类似于肺结核的陈旧病变。
图5过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)后前位(A)和侧位(B)胸片显示肺门中心支气管扩张区域内的黏液栓塞(箭头)；C、D.两个层面的CT图像显示在扩张的中心支气管内的支气管黏液栓塞；E和C图相同层面的CT纵隔窗图像显示黏液栓塞(箭头)的密度高于软组织和大血管，这些征象提示ABPA
图6过敏性支气管肺曲霉病A.胸部后前位显示一左肺上叶中心黏液栓(箭头);B.HRCT显示多发的中心支气管扩张和管壁增厚(箭头)，以及大的中心黏液栓(*);C.(B)图稍上层面的HRCT显示支气管黏液栓(箭头)；D.(B)图相同层面纵隔窗显示黏液栓(箭头)密度高于软组织CT表现HRCT表现包括曲张型或囊性(图6B)的中心支气管扩张(85％的肺叶可呈现)、由于黏液栓引起的支气管阻塞(图5C、D，图6B～D)及支气管管壁增厚。约25％的ABPA病例,其黏液栓的密度较软组织大得多(图5E，图6D)；这些栓子可以十分稠密，测量CT值可超过Hu。这一表现显著提示ABPA，并且被认为是通过真菌浓集草酸钙所致。随着支气管闭塞，可见黏液栓子的密度增高。3、Williams-Campbell综合征(先天性软骨缺损性支气管扩张综合征)胸片和HRCT可显示中心区域的囊状支气管扩张伴远侧区透光度异常，可能与空气潴留或细支气管炎有关(图7)。可见吸气相中心支气管呈球形膨胀，并于呼气相时支气管塌陷。这一表现有利于区别Williams-Campbell综合征和其他原因所致的囊状支气管扩张。
图7有囊状支气管扩张的Williams-Campbell综合征在肺中心区可见显著的囊状支气管扩张(箭头)
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