易导致呼吸机相关性肺炎的危险因素有哪些？如何进行防治？本文将对这些问题进行交流讨论。
作者：亚祺
来源：医学界呼吸频道
呼吸机相关性肺炎（VAP）是急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48h以后发生的肺炎，大多数都是细菌性肺炎。从定义来说，VAP肯定不包括本已存在的肺炎，也不是气管插管机械通气不久（48h内）便发生的肺炎。某种程度上，预防VAP的出现比治疗更加重要。我们首先要知道容易导致VAP出现的因素有哪些，然后针对这些因素一一分析，以便进一步防治。
易导致VAP的危险因素
接受呼吸机治疗的时间：大量资料显示，上机时间是影响VAP最重要的危险因素，上机时间越长，发生率越高。如果上机时间短，可以从根本上避免VAP发生。但如果病情较重，不允许尽早撤机时，则要依靠其他措施，预防和避免VAP。
宿主因素：虽然上机时间是最重要的诱发VAP的危险因素，但也并不是每一个上机超过5-7天的患者都发生VAP，这与患者本身因素有很大关系。这些因素包括：老年高龄、肥胖、严重的基础疾病（比如心衰、肾衰、严重肝病、肿瘤、结缔组织病、免疫抑制、营养不良等）、咳嗽和排痰能力、胃肠道反流和误吸使用等。咳嗽反射或排痰能力差的患者，仅依靠人工吸痰是不能彻底清除痰液的，这很难避免VAP的发生。上机患者由于疾病本身、意识障碍、体位、留置胃管等因素造成反流和误吸也能促进VAP的发生。
医源性因素
★医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗、消毒不严等也是VAP发生的危险因素，这些可能比空气净化与隔离更重要。
★其次，口腔、气道护理也非常重要，比如气道湿化、吸引、保持通畅等。注意管路水不要落入气道或回到湿化瓶。上机患者普遍都有使用广谱抗生素，时间一长，就容易发生菌群失调和胃肠道病原菌移位，多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会多，是VAP的主要临床特征。
★危重患者常用制酸剂预防或治疗应激性溃疡，但资料表明这可能导致VAP的发生率增加，因为当胃内pH大于4时，微生物便大量繁殖，对于危重症患者来说，误吸是普遍现象，气管插管套囊并不能完全避免误吸。另外，资料表明纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。
如何有效预防VAP的发生？
VAP发生增加患者的住院时间、病死率等，在抗菌药物抗感染的同时，非抗生素的抗感染防治措施也很重要，这有时比抗菌药物更重要。以上我们列举了很多VAP相关的危险因素，包括高龄、肥胖、基础疾病等是不能改变的，但其他的能改变的，只要我们针对这些因素予以一一处理（综合性、集束化策略），肯定能减少VAP的发生率。包括减少口咽部、气管和胃内的细菌定植和吸入，切断感染途径，清洁环境，隔离已经感染或已有高度传染性或多重耐药性致病菌定植的患者，严格无菌操作，医护人员常洗手，避免交叉感染以及保证呼吸治疗装置的严密消毒，加强对感染源的控制，增加宿主的免疫功能等。粗略总结如下：
1、一般性措施：包括手卫生，医务人员在接触患者时戴手套和穿隔离衣（这个临床不大现实），洗必泰口腔护理（洗必泰口腔护理简单可行，费用不高，对高危患者应常规使用）。如无禁忌症，床头抬高，常规使用半卧位（30°-45°），可减少反流、误吸发生。增强患者免疫力。增强患者气道廓清能力，鼓励患者咳嗽。昏迷患者常规预防性静脉使用抗生素。
2、与消化道相关控制策略：给予合适的应激性溃疡预防（制酸剂），上述已说明当胃内pH值超过4时，胃内大量细菌繁殖，当误吸时更加容易导致VAP发生，所以制酸剂要适当使用，相对来说，硫糖铝对pH值无明显影响，而多数情况下它也能预防上消化道出血的发生。目前观点认为：选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。避免长时间留置经鼻胃管也是预防VAP的措施，可应用较细的营养管路，早期的胃造瘘和应用空肠营养。鼻饲时，避免胃过度扩张。如有可能，尽早拔除鼻胃管。
3、与人工气道相关策略：避免经鼻气管插管，因为可导致鼻窦炎发病率升高，从而可能导致VAP发生。维持合适的气囊压力（多为25-35cmH2O），持续声门下吸引，充分做好气道护理工作，及时吸痰，通常气道。目前认为人工鼻不能减少VAP发生率，所以热湿交换器（人工鼻）和加温湿化器在预防VAP上无明显区别。
4、机械通气相关策略：定期呼吸机设备的清洁，最新观点认为：避免不必要的、频繁更换呼吸机管路，当管路破损或污染时应及时更换。注意呼吸管路内冷凝水的处理，避免过度镇静，镇静时实施每日唤醒，争取减少呼吸机使用时间，如有可能，尽早拔除气管插管。谨记：一旦上机，尽早寻找时机撤机！
本文只是简单介绍如何预防VAP，对话题有兴趣的读者，可进一步阅读《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（）》。
参考文献
1.俞森洋.机械通气临床实践.
2.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南
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