作者：医院消化科????刘红春黄盈瑜
首次诊治经过
主诉患者男性，54岁，因“进食后腹胀伴嗳气、反酸1个月余，进食哽噎感2周”于年8月25日入院。
现病史患者1个月前无明显诱因出现进食后腹胀伴嗳气、反酸，不伴发热、腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛等。医院行胸部平扫CT未见异常，胃镜（年7月28日）示：食管距门齿36cm至贲门口见约1.0cm×2.0cm溃疡型肿块，表面污秽呈结节状，活检质脆易出血，考虑食管癌。病理示：黏膜慢性炎伴少量炎性坏死渗出物。此医院就诊，再次行胃镜（年8月3日）检查示：距门齿35～39cm处见溃疡性新生物。病理示：（食管）鳞形上皮及炎性肉芽组织。
半个月前患者出现进食后哽噎感，以进食固体食物明显，遂至我院就诊。门诊胸部增强CT示食管下段管壁增厚，符合恶性肿瘤（MT）征象。胃镜示：食管距门齿35～39cm处见黏膜隆起，表面高低不平、溃疡形成，质硬，易出血。
查体患者神清，血压/70mmHg，腹平软，无明显压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。
实验室检查血沉45mm/h；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）1.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.72ng/ml，糖原CA19-.2U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）27.7ng/ml，细胞角蛋白（cyfra21-1）1.1ng/ml。
辅助检查腹部平扫＋增强CT（月8月28日）：食管下端及贲门黏膜增厚伴强化，符合食管癌；肝囊肿。胃镜示食管下段溃疡型肿块，疑似食管癌（图1）。超声内镜（年8月27日）：食管局部管壁增厚，层次不清，怀疑食管癌（图2）。肠镜（年9月1日）：末端回肠近回盲部溃疡伴增生改变，考虑CD（图3）。结核菌素（PPD）试验阴性。
??????图1胃镜示，食管下段溃疡型肿块，怀疑MT??????
??图2超声内镜示，食管壁增厚超过1cm，黏膜层次消失???
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??图3肠镜示，末端回肠近回盲部溃疡伴增生改变，怀疑CD???
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诊治经过综合患者临床表现、影像学、内镜及病理学改变，考虑诊断为CD（上消化道累及）。分别于年9月7日及9月22日予患者英夫利西单抗（IFX）mg静滴治疗，同时加用硫唑嘌呤（AZA）50mg，qd，雷贝拉唑10mg，bid口服治疗。
食管溃疡应注意鉴别诊断CDCD诊断缺乏金标准，因此易误诊和漏诊。CD病变可累及整个消化道，理论上消化道内任何一个部位发现原因未明的溃疡，都应考虑CD的可能。
由于本例患者初诊时未出现腹痛、腹泻等下消化道症状，腹部CT、胃镜、超声内镜皆提示食管癌，险些造成误诊。最终因多次胃镜下黏膜活检病理均示炎性肉芽组织，未见到恶性细胞而怀疑CD可能。行肠镜检查发现回盲部溃疡，并结合病理和影像学改变进而诊断为CD。在临床病例中，对于不能解释的上消化道溃疡患者，无论有无下消化道症状，均应考虑CD可能，须进一步行肠镜寻找证据加以鉴别。食管结核感染亦可与食管癌、食管CD相混淆，但同时累及食管及回盲部的结核罕见。
上消化道CD的治疗原则孤立性上消化道CD罕见，常与下消化道CD共存，治疗原则与下消化道CD相仿，可予糖皮质激素、免疫抑制剂或IFX治疗。不同之处是，对于上消化道CD，加用双倍剂量的质子泵抑制剂有助于改善症状和病变愈合，而美沙拉嗪则无效。
上消化道CD预后不良，尤其是伴有幽门梗阻者，宜早期应用免疫抑制剂[AZA、巯嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤（MTX）]，生物制剂IFX亦有效。本例CD患者以食管病变表现为主，故在确诊后即予IFX治疗。
再次诊治经过
病史患者诊断为CD（上消化道累及），予IFX治疗后因“腹胀、发热2周余”再次入院。
查体消瘦贫血貌，右中下腹压痛。
辅助检查血常规：白细胞计数7.35×/L，中性粒细胞百分比77.3%。肿瘤标志物正常。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-）。血沉：41mm/h。超敏C反应蛋白（hsCRP）：73.9mg/L。
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胃镜：??食管纵向溃疡；病理为食管炎性肉芽组织，伴较明显淋巴组织增生。胃肠道碘水造影：食道下段溃疡形成，未见明显穿孔或瘘管形成。肠镜：回盲瓣及末端回肠黏膜充血水肿，可见溃疡及息肉样增生，末端回肠、回盲部溃疡，考虑CD，病理为炎性坏死及炎性肉芽组织，伴较明显淋巴组织增生。
腹部平扫＋增强CT：食管下段、贲门区及回肠改变，符合CD表现（图4）。胸部平扫CT：两下肺炎症，左侧为主（图5）。
????图4腹部平扫+增强CT示，回肠肠壁增厚，强化明显????
图5CT示，两下肺炎症，左侧为主
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支气管镜病理：（左下叶背段）镜下肺泡间隔增宽，纤维组织增生，肺泡上皮轻度增生，未见肉芽肿性病变，符合炎症性病变。
诊治经过患者入院后体温较高，伴畏寒、寒战，最高体温39.5℃，体重较前明显下降，盗汗明显。腹泻3～4次/日，伴右中下腹隐痛。予头孢曲松、奥硝唑等抗感染治疗后仍发热，T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性。
经多科会诊，考虑回结肠CD（食管累及），IFX治疗后合并感染（结核可能性大），遂暂停免疫抑制剂及生物制剂治疗。行纤维支气管镜检查示肺部炎症，未见肉芽肿病变，肺泡灌洗未见抗酸杆菌。予利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+左氧氟沙星四联诊断性抗结核治疗。治疗后患者体温最高约38.4℃，伴畏寒，无寒战，少许出汗，乏力，稍咳嗽。在联合应用抗结核药物和抗生素基础上，予甲泼尼龙30mg，qd口服，体温平稳后出院。
出院后予继续口服激素并渐减量，同时予美沙拉嗪、雷贝拉唑及抗结核治疗。抗结核治疗11个月后，复查肺部CT呈纤维条索样改变。期间停美沙拉嗪后反复出现右下腹痛，再次加用后腹痛消失。复查胃镜示食管瘢痕样改变（图6），肠镜示回盲瓣狭窄。患者体重增加10余公斤，无不适主诉。
??图6胃镜示，食管下段瘢痕样改变???
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英夫利西单抗（IFX）治疗的患者中，肺部感染尤其是结核感染的发生率显著高于普通人群，这与IFX治疗过程中隐性结核分枝杆菌感染被激活密切相关。患者可能在应用IFX之前已感染了结核分枝杆菌，但无临床症状，各项检查包括结核菌素试验（PPD）也都呈阴性。但应用IFX后隐性感染被激活，从而出现发热、盗汗等结核感染症状。因此，除应用生物制剂前须行PPD或血T细胞斑点试验（T-SPOT）及胸部X线检查排除结核外，用药过程中一旦出现发热、盗汗等感染症状，应暂停免疫抑制剂及生物制剂治疗，以防止感染进一步播散，同时应进一步鉴别结核感染。
结核分枝杆菌感染的诊断证据可通过询问结核接触史、行粪便和痰抗酸杆菌培养、T-SPOT、肺部CT、纤维支气管镜检查活检及肺泡灌洗等找寻。若结核诊断难以明确，应先行诊断性抗结核治疗；如症状有明显改善，可继续正规抗结核疗程。
此外，应用IFX和硫唑嘌呤（AZA）的过程中，由于机体免疫受到抑制，也常可发生细菌性肺炎，以中下肺叶多见，抗菌药物治疗有效。
来源：中国医学论坛报
