重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，本文讨论了SCAP的严重程度评分、经验性抗感染策略、新生病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。
本文通过对荟萃分析、RCT研究等文献的综合分析，讨论了SCAP诊治过程中的诸多问题，并提出合理建议。
DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。
2.背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。
肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。
早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。
感染性休克是SCAP的主要致死因素。当患者循环难以维持，可以加用激素。目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。
3.重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性，而且这些研究本身也存在诸多限制，比如病人纳入问题、ICU床位问题等。
目前广泛适用的肺炎严重性评分（PSI评分）和CURB65评分能够预测患者30天病死率，但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。IDSA/ATS标准能够预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物，非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。Lim及其同事的研究发现，使用IDSA/ATS标准，能够减少病死率，但ICU资源使用率高，患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效，不会降低准确性。
4.IDSA/ATS标准主要标准：需要机械通气或者血管活性药物；
次要标准：呼吸频率≥30bpm；氧合指数≤；多肺叶浸润；意识障碍；BUN≥20mg/dl；WBC计数＜/mm3；PLC＜/mm3；低体温；低血压需要液体复苏。
简化的IDSA/ATS评分标准：呼吸频率≥30bpm；氧合指数≤；多肺叶浸润；意识障碍；BUN≥20mg/dl；收缩压＜90mmHg。
目前可以明确，IDSA/ATS标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗，它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去，次要标准阐述了患者的严重程度，符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSI、CURB65标准对患者严重程度进行评估。一些指标，比如CRP、PCT等可以用来评估患者的严重程度，但目前针对这些指标，缺乏足够的证据来证明其有效性。后续的研究可以着重于这些评分是否有效，是否能够降低病死率。
5.PES病原菌感染的高危因素PES:铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌、MRSA。
CAP指南指出，如果患者病情危重，经验性抗感染治疗需要覆盖MRSA、铜绿假单胞菌、其他革兰氏阴性菌。这些细菌比较少见，需要依据具体情况而定。医院获得性肺炎也不能说明就是这些菌群的感染。筛选出需要考虑PES菌群感染的患者，有助于减少光谱抗生素的应用。
一项研究发现，六分之一的假单胞菌对抗假单胞菌的头孢菌素耐药。
常见的菌群依次是：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、MRSA、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌。
一项研究发现，格兰阴性菌性CAP的比例是5-30%，这些细菌不全是耐药菌，而且病人并不一定在ICU中治疗。Shindo报道，8.6%的CAP和26.6%的HCAP是耐药菌所致。类似的报道指出，5.2%的CAP和10.9%的HCAP是由非常见CAP菌群所致的，但很少比例的患者（例中的57例）在ICU中救治。
有研究指出，对于CAP来说，PES构成了6%的病原菌，其中大部分是铜绿假单胞菌，PES致病菌所致的肺炎患者中，20%-30%需要收入到ICU中。
感染PES致病菌有一些危险因素，包括病人因素、治疗因素、抗生素暴露情况。具体情况参照下表。
如果患者有高危因素，推荐抗感染的时候覆盖PES菌群，这些高危因素包括：抗生素暴露史、最近曾住院治疗、有绿脓杆菌或MRSA感染病史、病原菌定植史、免疫抑制、器官功能低下等。如果患者存在2种以上的高危因素，PES感染的概率可以超过25%，因此最好在抗感染的时候，经验性覆盖这些菌群。
6.流感性SCAP流感爆发出现之前，几乎很少诊断呼吸道病毒感染，而且这些病毒往往影响那些基础状态较差的病人。但实际上，甲流非常常见，随后就是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。
病毒感染导致的肺炎的治疗上，目前有两个难点：1.在单独病毒感染的时候，使用了抗生素，造成了不恰当的治疗；2.如何选择抗病毒药物。
针对病毒性SCAP，推荐尽早明确病原菌，然后使用神经氨酸酶抑制剂进行治疗。但关于用药，目前有争议。有研究反对奥司他韦，认为它并不能改善预后，但有研究表明奥司他韦可以预防病毒性SCAP。对于免疫抑制患者，可以使用扎那米韦进行治疗，尤其是对奥司他韦治疗效果欠佳的患者。
对病毒性SCAP来说，激素的使用需要慎重。类固醇激素并不能改善预后，但是能够增加医源性感染的概率。
7.SCAP抗感染治疗目前没有针对SCAP的RCT研究。SCAP患者的病原学和普通患者不同，他们病毒感染的几率也在增加。因此，对普通非ICU治疗的CAP患者有效的抗生素策略，对于SCAP患者可能无效。如果PCR监测技术能够检测出不典型的病原菌，单独使用氟喹诺酮类要优于大环内酯类。
Postma研究指出，单独使用β内酰胺药物和联合β内酰胺+喹诺酮d/大环内酯类等对比，两者疗效类似，但是该研究中，纳入的患者病情较轻。相反，有的研究支持，对于重症CAP患者，使用β内酰胺联合大环内酯类药物，效果要好。
观察性研究表明，对于SCAP来说，β内酰胺联合喹诺酮效果要优于β内酰胺单独用药。类似的研究发现，早期联合喹诺酮要优于单独使用头孢菌素。当考虑以下情况的时候，联合使用大环内酯类，效果较好：1.非典型病原菌，包括军团菌；2.需要抑制外毒素的分泌；3.需要调节宿主免疫功能。大环内酯类和喹诺酮类都对不典型病原菌有效，但在上述3者中，尤其是后两者，存在不同之处。
甲氧西林敏感的葡萄球菌很容易被覆盖，但MRSA不是。研究表明，覆盖MRSA并不能够改善预后。咯血、白细胞减少、皮疹、病情快速进展、坏死性渗出等通常说明病原菌产毒素能力较强。使用核糖体合成抑制药物效果可能会更好，比如利奈唑胺、克林霉素。
医院获得性的SCAP治疗困难，目前最常用的药物哌拉西林他唑巴坦钠，已经被发现在治疗大肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染的时候，有潜在的不良反应。
病毒性SCAP中，常常可以合并有细菌感染。短期使用益生菌有助于减少细菌感染的风险，但是长期使用，可能会扰乱机体菌群。
一些SCAP的抗感染时间要长，比如金葡菌感染患者、胸膜渗出较多患者、肺脓肿患者、初始治疗不恰当的患者。
建议针对大多数的患者，使用β内酰胺/酶抑制剂联合大环内酯类药物进行治疗。如果是军团菌，可以使用喹诺酮。MRSA感染的患者推荐使用利奈唑胺。经验性光谱治疗策略适用于那些PES高危因素较多的患者。
鉴于以上研究，目前推荐诊断流感感染后48小时内进行足量的奥司他韦治疗，不建议常规使用扎那米韦，只有奥司他韦治疗失败的时候可以选用扎那米韦。对于病毒性SCAP患者来说，需要避免使用类固醇激素。
8.SCAP所致的感染性休克肺炎是感染性休克常见的病因，死亡率较高，可以高达50%，即便是充足的抗感染治疗情况下，死亡率仍然可以很高，这可能和免疫调节等诸多因素相关。
针对肺炎所致的感染性休克，治疗包括以下几点1.尽早明确病原菌；2.早期、充足的抗感染治疗；3.抗休克治疗；4.针对ARDS进行合理的管理；
ADRENAL和APPROCCHSS研究都指出感染性休克治疗中使用激素，他们的研究中，34%和59%的患者患有肺部感染。最近的一项meta分析也发现，在感染性休克中使用激素能够尽快帮助撤离血管活性药物，逆转休克。
但是在SCAP患者中，激素的使用有争议。有些研究指出，只有那些炎症反应重的患者，比如CRP非常高的患者，可以从激素使用中获益。
所以，SCAP的治疗应当遵循指南推荐，只有在合并难治性休克的时候，建议使用激素。
9、新抗生素针对SCAP，最重要的就是对病原菌进行有效的治疗。目前的难点是，是否现有的抗生素能够覆盖所有的病原菌。显而易见，答案是否定的。
SCAP治疗失败可归于初始抗感染治疗没能够覆盖感染菌群（比如MRSA），或者细菌持续耐药（比如多重耐药菌感染）。经验性覆盖不典型病原菌和典型病原菌的方案有争议，这种策略不见得能够改善预后。
因此，催生出一些新的抗感染药物，可以经验性用来治疗SCAP，罗列如下表，他们都在临床试验当中，仍需试验来证实其有效性。
10.总结SCAP病死率高，并发症多，病情复杂，影响患者的长期预后，目前仍缺少针对SCAP理想的救治策略。SCAP的救治需要依从于普通CAP救治推荐意见，针对CAP患者进行亚组分析而获得SCAP的特殊治疗方法非常困难。本文阐述了关于SCAP的几个问题：1.什么样的病人需要收入到ICU中；2.什么时候需要怀疑特殊菌群；3.病毒性CAP该如何救治；4.最佳的经验性抗感染策略是什么；5.激素该什么时候使用；6.新生抗生素的前景。
