本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第9期
推荐人1：医院骨科王晶医师
该文对髋部骨折患者发生肺部感染的相关危险因素进行归纳，指出临床医生应对患者综合病情有详细的了解，对于需要手术患者有完善的术前准备，针对性的术前预防措施，如纠正贫血、补充白带白、控制COPD症状等，降低围手术期肺部感染发生几率，从而受益于患者群体。
推荐人2：医院赵飞医师
作者对髋部骨折住院期间新发肺部感染的危险因素的分析合理并有说服力，统计学设计及入选病例可靠详实，对临床实践提供确凿的统计学数据。
髋部骨折是老年人群中最常见的骨折之一，该类骨折具有较高的病死率和致残率[1,2,3]。除骨折本身外，住院期间各类并发症也是影响患者预后和生存质量的重要因素[4]。研究[4]发现肺部感染和心力衰竭是髋部骨折最常见的并发症。如合并肺部感染，患者30d和1年死亡风险分别是无肺部感染者的8.5倍（HR6.6-11.1）和5.0倍（HR4.2-6.0）[4,5]。因此对于肺部感染，有针对性的采用各种预防和早期干预措施，对改善患者预后显得尤为重要。本研究在前期前瞻性髋部骨折数据库的基础上，对年1月至年10月收治的例髋部骨折患者资料进行分析，评价住院期间新发肺部感染的发病情况，同时纳入可能增加肺部感染的各种危险因素，筛选与肺部感染并发症有关的危险因素，为临床预防、诊治该并发症提供参考。
资料与方法一、一般资料
从我院前瞻性髋部骨折数据库中选择年1月至年10月入院的50岁以上髋部骨折患者共计例。病例纳入标准：①首次发生股骨转子间骨折或股骨颈骨折患者（AO分型：31-A或31-B型骨折）；②采用内固定治疗（包括：全髋关节置换、半髋关节置换、动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端防旋髓内钉、Gamma钉、空心钉、锁定钢板、重建钉、外固定支架等）或保守治疗。病例排除标准：①肿瘤导致的骨折；②入院时有肺部感染症状及体征，入院2d内胸部X线片示：斑片状浸润型阴影或间质性改变，根据诊断标准可以诊断为肺部感染，认识该肺部感染为院前感染。
本研究共纳入例，男例，女例；年龄50~岁。其中股骨转子间骨折例，股骨颈骨折例。将患者手术后出现新发肺部感染作为最终分组指标，医院内获得性肺炎的诊断标准：①入院后新近出现咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病症状加重并脓痰，伴或不伴胸痛；②发热；③查体具有肺实变体征和（或）闻及湿罗音；④白细胞计数10×/L或4×/L；⑤胸部X线片示斑片状浸润型阴影或间质性改变。其中1~4项任何一项加第5项，排除肺部其他疾病，如肺结核、肺癌、肺栓塞等，即诊断为肺部感染。根据新发肺部感染的诊断标准将入组患者分为感染组（72例，5.1%）和非感染组（例，94.9%）。二、研究方法
收集以下相关指标：性别、年龄、体质量指数（bodymassindex,BMI）、骨折类型等基本信息、以及术前呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系统等基础疾病、美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评级、麻醉方式、手术方式、手术时间、住院时间以及相关化验指标，如血红蛋白、血清白蛋白、肌酐等。针对呼吸系统基础病，纳入的因素包括：吸烟史、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）、哮喘等；循环系统包括：原发性高血压、冠状动脉粥样性硬化、心肌梗死、心律失常等；其他系统相关的常见危险因素包括：贫血、低白蛋白血症、住院时间、脑血管病史、肿瘤等。终检指标为：新发肺部感染。通过统计学方法确定髋部骨折患者住院期间新发肺部感染的危险因素。
三、统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，正态分布的计量资料如BMI以±s表示，非正态分布的计量资料如年龄、手术时间、住院时间采用中位数（Q1，Q3）表示，两组正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-WhitneyU检验，P0.05认为差异有统计学意义。部分连续变量分析时转换为等级变量，计数资料以二分类表示为主，多分类变量设立相应的哑变量，根据情况采用χ2检验或秩和检验，P0.05认为差异有统计学意义。经单因素分析后将潜在影响变量采用logistic回归模型进行多因素分析，变量选入标准为P0.05，剔除标准为P0.1。检验水准为双侧α=0.05。结果一、基线描述
两组患者的临床基线如表1所示，与非感染组比较，感染组的年龄更大、保守治疗率更高、ASA评级Ⅲ级及以上患者更多级、住院时间更长，差异均有统计学意义（P0.05）。而两组患者的性别、BMI、骨折类型、麻醉方式、手术时间比较差异均无统计学意义（P0.05）。二、髋部骨折患者住院期间新发肺部感染危险因素的单因素分析
本研究将性别、年龄、BMI、骨折类型、治疗方式、手术时间、麻醉方式、ASA评级、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐升高（1.5mg/dL）、糖尿病、术前呼吸系统（吸烟史、COPD、肺结核、哮喘）、循环系统（原发性高血压、冠状动脉粥样性硬化、心肌梗死、心律失常）等基础病、脑血管病史、肿瘤、住院时间等可能因素纳入单因素logistic回归分析，其赋值情况见表2，结果见表3，年龄(OR=2.，P0.)、贫血(OR=3.，P0.)、ASA评级(OR=4.，P0.)、低白蛋白血症(OR=2.，P0.)、血清肌酐值增高(OR=4.，P=0.)、冠状动脉粥样性硬化(OR=2.，P=0.)、COPD(OR=3.，P=0.)、脑卒中(OR=2.，P=0.)、肿瘤(OR=2.，P=0.)、住院时间(OR=4.，P0.)为髋部骨折患者住院期间新发肺部感染的相对危险因素。三、髋部骨折患者住院期间新发肺部感染可能危险因素的多因素分析
经单因素logistic回归筛选后，结合既往研究提出的可能影响因素[5]以及本研究肺部感染发病人数，将性别、年龄、ASA评级、麻醉方式、贫血、低白蛋白血症、血肌酐值、COPD、冠状动脉粥样性硬化、脑卒中、肿瘤纳入到多因素logistic回归模型中，在校正相关因素后发现（表4）：女性(OR=1.，P=0.)、年龄(OR=1.，P=0.)、ASA评级Ⅲ级及以上(OR=3.，P0.)、全身麻醉(OR=3.，P=0.)、贫血(OR=2.，P=0.)、低白蛋白血症(OR=1.，P=0.)、血清肌酐值增高(OR=3.，P=0.)、COPD(OR=2.，P=0.)、肿瘤(OR=2.，P=0.)是导致髋部骨折患者住院期间新发肺部感染风险增高的独立危险因素。讨论本研究对50岁以上老年髋部骨折住院期间新发肺部感染情况进行了系统分析发现：①该部分人群肺部感染的发生率为5.1%；②本研究人群中住院期间肺部感染的独立危险因素包括：年龄、女性、ASA评级Ⅲ级及以上、全身麻醉、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐值增高和肿瘤。
既往研究[5]报道的肺部感染发生率约为4.0%，本研究的发生率为5.1%。前期研究发现肺部感染的发生对髋部骨折患者的预后有重要的负面影响，Liu和Leung[6]报告住院期间发生肺部感染将延长住院时间，增加围手术期以及远期死亡风险，相关研究[7,8]还指出肺部感染在70岁以上的高龄人群中危害更大，与预后关系更为密切，因此针对引起肺部感染的相关因素进行干预有着重要的临床实际意义。既往针对围手术期肺部感染的并发症研究多基于对外科患者围手术期的评价，而没有针对老年髋部骨折患者进行系统的研究。本研究在前期研究的基础上，纳入~年在我院住院治疗的老年髋部骨折患者，较为系统地分析和评价了该类特定人群住院期间肺部感染的发生特点，我们发现：年龄、女性、ASA评级Ⅲ级及以上、全身麻醉、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐值增高和肿瘤可能是住院期间新发肺部感染的危险因素。另外，有研究[9]报道吸烟是腹部或胸部手术患者发生肺部感染的独立危险因素。然而，本研究中并未发现其与肺部感染有关。分析原因可能是髋部骨折人群特点不同于胸腹部手术患者所导致；发生髋部骨折患者多数为老年且合并较多的基础疾病，相较于吸烟而言，高龄、ASA评级、低白蛋白血症等可能对造成患者肺部感染影响更大。此外，本研究未采用吸烟指数对吸烟的强度进行分级，也可能导致未能发现吸烟与肺部感染之间的联系。要证实吸烟与髋部骨折患者住院期间肺部感染的关系需进行更大规模的前瞻性队列研究。本研究与既往研究不同的是：①研究对象均为老年髋部骨折人群，研究结果的特异性较好；②发现贫血、合并肿瘤是导致髋部骨折患者发生肺部感染的独立危险因素，这是对前期研究的一个补充和完善。由于贫血、低白蛋白血症、合并肿瘤患者免疫力较低，容易合并感染，应引起重视。针对老年髋部骨折这一特殊人群住院期间易并发肺部感染的特点，从相关危险因素的角度出发，有针对性地预防和早期干预具有较高的临床参考价值。结合本研究结果以及目前针对外科围手术期肺部感染的相关研究[10,11,12]，我们认为老年髋部骨折患者住院期间肺部感染预防及早期干预措施包括：术前呼吸系统系统检查，及时发现、评价、处理肺部基础病，必要时做胸片、CT等检查，应将患者年龄、较差的全身机体情况、现患感染、心肺基础病、低白蛋白血症、肾功能损伤、贫血等危险因素纳入到早期评估中。对于需要手术治疗的患者，应及时完善术前准备，采取必要措施如输血或注射促红细胞生成素纠正贫血、补充白蛋白、控制COPD症状等。上述措施对降低住院期间肺部感染的发生是有益的。本研究不足：①单中心的队列研究，纳入人群以北京地区为主，同时有部分外地人群，由于研究设计的局限性，未对人群的地域分布进行详细分层和筛选；②由于本研究数据引用自我科室年开展的一个髋部骨折预后研究前瞻性数据库，该队列并非针对住院期间并发症，因而住院期间肺部感染并发症发生的危险因素并未详细介绍，为了避免二次数据补充带来的误差和偏倚，我们并未对如肝硬化、慢性肾炎、糖尿病及分期分级、卧床时间，是否有便秘史，服用相关药物的影响等进行进一步整理和分析，特别是对于吸烟这一因素，并未采用吸烟指数评估吸烟强度，是研究的不足之一；③针对上述危险因素进行有针对性地干预，其对临床的效果尚需要前瞻性研究的证实。
本研究发现年龄、女性、ASA评级Ⅲ级及以上、全身麻醉、贫血、低白蛋白血症、血清肌酐值增高和肿瘤是老年髋部骨折患者住院期间肺部感染发生的危险因素，在常规诊疗措施的基础上，针对上述危险因素采取有针对性的预防措施，可能在一定程度上减少肺部感染的发生，改善患者预后。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-15）
（本文编辑：张宁）
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