重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
指南推荐版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
一、概述
问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。
本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。
理论依据：疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。镇痛治疗是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，对于ICU患者具有很重要的意义。
问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
理论依据：ICU患者处于强烈的应激环境中，无论躯体或精神上都常常经历很多导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，在镇痛镇静治疗中应首先尽量设法祛除上述诱因，并积极采用非药物治疗。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量。
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
理论依据：睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。
推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。
理论依据：目前的证据表明在翻身之前给予镇痛药物能显著降低患者的疼痛评分。相关研究提示在其他导致疼痛的操作前（如伤口处理、穿刺置管等）给予镇痛干预，可以减轻患者的疼痛。
问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？
推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。
理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在实施镇痛和镇静之前应评估患者器官功能以及患者的基本生命体征（神志、心率、呼吸、血压、尿量以及体温）进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
二、疼痛的评估、治疗与监测
问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
理论依据：一些文献显示，对患者定时进行疼痛评估，疼痛的发生率及疼痛程度有显著降低，有助于缩短ICU住院时间、机械通气时间，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。一项队列研究则表明进行常规的疼痛评估还有助于降低病死率。由此可见，应对ICU患者常规进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并进行记录。
问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？
推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
理论依据：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：数字评分表（NRS），面部表情评分表（FPS），行为疼痛量表（BPS）及重症监护疼痛观察量表（CPOT）等。
问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？
推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。
理论依据：大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插管时间及缩短住院时间。使用镇痛为先的镇静方法也要权衡镇痛药可干扰呼吸动力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。
问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？
推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。
阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。但不同阿片类药物作用的阿片类受体及药理特点不同，应根据患者具体情况选择合适的药物。ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮，布托啡诺以及地佐辛等。
问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？
推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。
对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。3项RCT的结果，进行荟萃分析后发现非阿片类镇痛药物的应用能显著降低阿片类药物的用量。目前有5项RCT研究在重症患者中应用非阿片类镇痛药物能否减少阿片类镇痛药物相关不良反应，整合这5项RCT的结果，进行荟萃分析后同样发现应用非阿片类镇痛药物能显著降低恶心、呕吐等阿片类不良反应的发生。
问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？
推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。
理论依据：镇痛治疗的目的还在于减轻甚至消除机体器官因为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备功能。因此，实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足或过量。镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分。
（医院：刘泽超）
（未完待续）
参考文献：
中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J/OL].中华重症医学电子杂志,,4(2):90-.
精彩内容推荐：
.美国ICU成年患者疼痛处理指南
国外ICU后综合征的研究现状
你会护理ICU综合征患者吗？
强调！如何提高ICU患者的睡眠质量
提高危重症患者的护理质量
温馨提示
投稿邮箱：hulizixun
.
