本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第11期
慢性阻塞性肺疾病全球倡议机构(TheGlobalInitiativeForChronicObstructiveLungDisease，GOLD)始建于年，并于年发表了第1版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(简称慢阻肺全球策略)，之后根据相应文献分别发表了和年版。年建立GOLD科学委员会，委员们负责汇集、评估慢阻肺相关文献并对策略进行更新。年GOLD科学委员会共检索到年7月1日至年12月中旬发表的符合条件的文献篇，在充分研讨后采用其中30篇文献对慢阻肺全球策略年版进行部分更新，更新内容分为：(1)修订：需要新的参考文献对原文进行修订或添加新内容；(2)确定：对现有文献进行添加或替换；(3)对原文进行修改并给予解释说明。现将慢阻肺全球策略年版的主要修改内容简介如下[1]。
一、关于定义、诊断和评估的修改慢阻肺全球策略年版对慢阻肺的定义未进行修改，但在诊断方面略有改动。
1．临床症状：
既往认为只有支气管哮喘患者可出现症状和肺功能的昼夜改变，而慢阻肺稳定期患者的症状持续存在且逐渐加重，但最近研究结果表明，慢阻肺稳定期患者如存在呼吸困难症状，则62.7%的患者每日或每周症状发生变化，且多在早晨加重，与患者的年龄、症状严重程度和在家庭医生处就诊有相关性，因此，将慢阻肺患者的典型症状从慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰改为每天可有不同程度变异的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。
2．诊断：
在检查项目肺功能中，将3次肺功能中FVC和FEV1变化率不超过5%和ml改为ml。GOLD委员会认为ml不符合其他报告和组织的推荐，故建议修改为ml。
3．慢阻肺综合评估：
(1)关于生命质量评估：在症状评估中，除改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表评分(mMRC)和慢阻肺评估问卷(CAT)外，新增临床慢阻肺问卷(clinicalCOPDquestionare，CCQ)。CCQ是专门检测慢阻肺患者临床控制的自填式问卷，根据心理测试问卷的方式产生，首先通过与患者深入交谈和复习已有的慢阻肺生命质量问卷等方式收集慢阻肺相关问题，然后将问题寄给77位全球慢阻肺专家，其中有67位专家回信，选择其中10个最重要的问题，分为症状、功能和精神状态3个部分组成CCQ，目前的研究结果证明，该问卷简短、易于完成，具有有效性、可靠性和敏感性，但仍需进一步研究其对患者急性加重的意义。在慢阻肺分级中，CCQ分值0～1分划分至A、C组，CCQ分值1分划分至B、D组。(2)慢阻肺评估标准补充说明：在慢阻肺评估标准A、B、C、D四格表的表头中添加：在评估风险时，根据GOLD分级或者选择急性加重史中风险性最高的一项，并且增加慢阻肺患者因急性加重如有1次或多次住院史，应考虑为高风险的论述。GOLD委员会解释如下：急性加重需要住院治疗足以证明日后患者急性加重的风险较高。在此提醒临床医生重视急性加重的远期影响，不仅需考虑肺功能下降和生命质量恶化，而且提示再次急性加重的风险显著增加。
二、关于药物治疗慢阻肺全球策略年版在治疗方面的变动较大，包括药物、药物装置和非药物治疗。
1．稳定期治疗药物：
(1)茚达特罗：在治疗慢阻肺稳定期的β2－受体激动剂介绍中增加如下描述：茚达特罗是一种吸入型β2－受体激动剂，作用时间可持续24h，每日仅使用1次，其支气管舒张作用显著高于福莫特罗和沙美特罗，与噻托溴铵相似(证据A级)，并且对患者呼吸困难、健康状况和急性加重具有显著作用(证据B级)。茚达特罗已在美国和欧盟等60多个国家批准用于治疗慢阻肺，该药有助于帮助支气道周围平滑肌保持舒张状态，疗效显著。茚达特罗的不良反应与安慰剂相同，但也有研究结果表明，许多患者在吸入茚达特罗后短时间内会发生一过性咳嗽，多发生于用药后15s，持续约12s可自行缓解，并不影响患者的肺功能及继续用药。(2)新推荐慢阻肺稳定期药物：在长效抗胆碱能药物中新增药物：阿地溴铵(aclidiniumbromide)，剂量为μg，干粉吸入剂；格隆溴铵(glycopyrroniumbromide)，剂量为44μg，干粉吸入剂；长效β2－受体激动剂和糖皮质激素(简称激素)联合剂型中加入福莫特罗/莫米松(formoterol/mometasone)，剂量为10/μg和10/μg，定量压力吸入。近年来对慢阻肺新药开发和老药新用的研究不断增加，并取得较大的进展，新近开发的慢阻肺治疗药物仍以吸入剂型为主。(3)不同分组患者推荐药物的变动：慢阻肺的治疗虽然推荐在联合用药之前需评估单独用药疗效，但对于初始诊断即为D组的危重患者可从三联药物联合应用开始治疗；在D组患者备选治疗中删去联合应用吸入激素和长效抗胆碱能药物，GOLD委员会认为，目前尚无推荐这两种药物联合应用的证据；将C组患者可能选择的磷酸二酯酶－4抑制剂类药物提前加到备选用药中，进一步提高其在慢阻肺治疗中的地位。本次更新还将慢阻肺药物选择表格中的首选改为推荐首选，将第2选择改为备选，将备选改为其他可能的治疗。GOLD委员会认为，过去用词第1和第2究竟是指时机还是先后顺序阐述不清，由此也可以看出GOLD委员会精益求精的态度(表1)。(4)关于激素：对于慢阻肺稳定期的治疗，由于长期吸入激素引起肺炎和骨折的风险增加，故长期应用吸入激素时，不应超出适应证的范围。文献报道慢阻肺急性加重期患者短期应用激素也可取得较好的疗效，因此在原文中推荐每天应用泼尼松30～40mg，持续10～14d处添加注解：目前没有足够证据推断慢阻肺急性加重期应用激素的最佳疗程，提示临床上尚需要进一步研究明确应用激素的具体方案。(5)黏液分解剂和抗氧化剂：近期循证医学回顾性研究结果显示，对于未接受吸入激素治疗的慢阻肺或慢性支气管炎患者，应用黏液分解剂可能会轻度降低患者急性加重的发生率，但对整体生命质量并无影响。
2．药物装置问题：
在噻托溴铵吸入器装置中有一种新发明的缓雾吸入器装置(respimatsoftmistinhaler)，在国内称为软雾吸入器，这是一种多剂量手持的新型液体吸入器，较以往的压力型定量吸入器和干粉吸入器的药物颗粒更细小，较压力型定量吸入器的喷射更缓慢和持续，该装置已在英国等54个国家上市，但近期有研究结果证明，使用噻托溴铵缓雾吸入器可使患者因发生心血管疾病导致病死率显著增高，应用干粉吸入器的患者无此变化。因此，有研究者建议尽快在全球召回该吸入器装置。在慢阻肺全球策略年版中也提醒大家提高警惕。我国尚无此类剂型上市。
3．合并症的治疗：
合并心力衰竭的慢阻肺患者，治疗同其他心力衰竭患者，应用选择性β－受体阻滞剂无禁忌。这类患者随机选用比索洛尔(bisoprolol)和卡维地洛(carvedilol)，耐受性较好，不仅可以降低心率，对脑钠肽无影响，比索洛尔甚至还可以提高患者的肺功能。
三、非药物治疗慢阻肺全球策略年版中首次提出晚期慢阻肺患者姑息治疗和临终关怀的问题。
1．姑息治疗：
目前姑息治疗已广泛应用于晚期肿瘤患者，在此首次纳入慢阻肺全球策略中。人一生中超过25%的医疗费用花费在生命的最后1年，约有20%的患者在ICU中死亡。慢阻肺患者希望与医生讨论临终治疗问题，但常无机会实现此愿望，所以医生应该多与重度慢阻肺患者及其家属交流沟通，告知其本人和家属可能发生的各种危急情况，以及相应的治疗措施和经济负担。医患之间交流临终关怀和治疗前知情同意，可给予患者足够的时间做出接受何种治疗的明智选择。医生在确保了解患者意愿下，帮助患者和家属做出符合患者价值观的选择。这种方式不仅能够提高患者的治疗质量，还可以在按照患者意愿治疗的基础上降低医疗费用。临终关怀交流和治疗前知情同意与我国为患者出具病危通知书和抢救通知书有相似之处，但是GOLD委员会提出要在重度患者的稳定期进行，以保证患者和家属有足够的考虑时间，做出明智的选择。
慢阻肺的特点是患者健康状况不断下降，症状不断增加，随着急性加重的发生而病情加重，患者死亡风险增加。慢阻肺患者因急性加重住院的主要死因有进行性呼吸困难、心血管疾病和恶性肿瘤等，虽然病死率有所下降，但仍高达23%～80%，所以姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是晚期慢阻肺患者治疗中的重要部分。
姑息治疗包括(但不仅限于)临终关怀(针对处于死亡边缘患者采取的治疗)和家庭养护治疗(预期生命少于6个月患有不治之症患者采取的终末期治疗)。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能缓解患者的痛苦，保证患者及其家属获得最佳生命质量，主要内容是提高患者生命质量，帮助患者选择终末期治疗方式，向患者和家属提供心理和精神支持。当患者诊断其慢性疾病有寿命限制时就应开始实施此方案，实际上慢阻肺患者远不如肺癌患者容易获得此项治疗。目前姑息治疗团队不断壮大，可以给患者提供越来越多的院内治疗，但是虽然研究结果证明，院外姑息治疗可以提高晚期慢阻肺患者的生命质量，减少其症状，甚至可以延长部分患者的生存期，可尚未被推广应用。临床医生应该关心慢阻肺患者，确定哪些患者可以受益于姑息治疗，并帮助其获得院外姑息治疗机会。
家庭养护治疗主要集中在患者之家、医院，或医院、护士之家等其他机构的安养床位，为疾病终末期患者提供服务。美国国家临终关怀和姑息治疗组织对慢阻肺患者提供了终末期诊断指南，针对支气管舒张剂无效、休息时即有呼吸困难的患者，以及表现为住院和急诊就诊次数增加，呈进行性加重的晚期患者，但如何准确诊断慢阻肺这类非肿瘤患者终末期还存在一定困难，即使如此，GOLD委员会仍认为有必要对这类患者提供安宁养护治疗。
2．无创呼吸机治疗：
随着时间的推移，慢阻肺患者急性加重住院期间使用无创呼吸机的次数越来越多，随机对照试验结果表明，无创呼吸机治疗成功率达80%～85%，提示无创呼吸机可以缓解患者的呼吸性酸中毒(pH值增加和PaCO2下降)，降低呼吸频率、呼吸功和呼吸困难严重程度。此项修改进一步强调了无创呼吸机用于慢阻肺急性加重的应用价值。
3．自我支持管理：
慢阻肺全球策略年版在出院后家庭管理的最后增加一句：急性加重患者出院后进行自我支持管理对再次入院和死亡无影响。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-01）
（本文编辑：周星）
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