摘要：
［目的］探讨两种不同肠内营养支持途径对有创机械通气病人胃液pH值影响及与呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的相关性。
［方法］选取年9月-年11月入医院ICU病人40例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，两组病人均行肠内营养，并给予相同的营养制剂和抑酸剂，对照组病人采用鼻胃管经胃喂养途径，观察组病人采用胃肠管经肠道喂养同时行胃液引流，对比两组病人行肠内营养支持治疗后空腹状态下胃液pH值的变化及VAP发生情况。
［结果］对照组病人空腹状态下胃液pH值介于4-7之间，观察组胃液pH值介于4-8之间，差异具有统计学意义（P＜0.01），且观察组病人胃液潜血试验阳性例数低于对照组；观察组病人VAP发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＝0.），而两组病人早发VAP与晚发VAP发生比例比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
［结论］使用胃肠管结合胃液引流作为肠内营养支持途径比经鼻胃管途径的病人，能起到更好的抑酸效果，对控制早发性VAP具有一定的临床意义。
关键词：肠内营养；机械通气；胃液pH值；呼吸机相关性肺炎；危重病人
机械通气治疗是危重病人常见的抢救治疗措施之一。病人在行机械通气治疗时，不能经口进食满足自身的营养代谢需求，需要通过肠内营养方式补充机体代谢的能量需求。有研究报道：肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。机械通气病人大多病情危重，机体处于高度应激状态，易发生胃黏膜局部微循环障碍，缺血、缺氧的胃黏膜在胃酸的腐蚀下会导致胃黏膜糜烂、溃疡甚至穿孔。有研究报道：重症监护病房（ICU）的危重症病人在发病的1d-3d使用胃镜检查可发现75%％-%的病人出现胃黏膜损伤。因此，使用抑酸剂给予危重症病人应激性溃疡预防治疗已成为临床惯例。有研究报道：胃液pH值升高，尤其pH＞4.0，机械通气病人呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率增加。肠内营养过程中胃内容物反流、误吸也会增加VAP的风险。因此，本研究将经肠道喂养与经胃喂养两种不同途径肠内营养支持方式进行比较，探讨这两种途径对机械通气病人胃液pH值及VAP发生情况的影响，结果如下。
对象与方法
研究对象 选取年9月-年11月入医院ICU有创机械通气病人44例。纳入标准：①年龄＞18岁，连续机械通气同时行肠内营养支持治疗＞48h者；②急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥15分，住院病人营养筛查量表（NRS）评分≥3分，具有机械通气和肠内营养支持治疗适应证。排除标准：①年龄＜18岁且行机械通气和肠内营养支持＜48h者；②观察前已经出现应激性溃疡或消化道出血病人。其中肺炎病人18例，呼吸衰竭14例，急性心肌梗死3例，感染性休克3例，车祸外伤2例，肾衰竭2例，病毒性脑炎1例，急性淋巴细胞白血病1例。两组病人按机械通气且行肠内营养支持治疗时间顺序编号，采用随机数字表法分为两组，每组各22例。两组病人最终统计数据为40例，其中对照组脱落2例，病人在治疗期间死亡；观察组脱落2例，其中1例观察期间出院，1例死亡。两组病人入组时性别、年龄、APACHEⅡ评分及NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
方法
监测前准备对照组病人采用鼻胃管经胃喂养途径，观察组病人采用胃肠管经肠道喂养途径。两组病人均使用肠内营养混悬液能全力，每瓶ml，均应用质子泵抑制剂泮托拉唑钠针（卫可安，每支40mg），12h给药1次，以抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡的发生。两组均采用肠内营养泵持续输注方式，输注速度为50ml/h，输注量为ml/d，观察组病人在实施肠道喂养的同时行经胃管途径，6h监测胃残留量1次，当胃残留量＞ml给予胃肠引流减压。
胃液的留取及pH值测定遵医嘱每日06:00给予肠内营养输注，根据病人自身能量代谢的需求，遵医嘱设定输注量为50ml/h，以确保肠内营养于次日02:00前输注完毕。次日06:00统一用20ml注射器从鼻胃管处抽取胃液，并用广泛pH值试纸（天津市塘沽区化学制剂厂）进行胃液测定，同时留取胃液送检，行胃液潜血试验鉴定。为防止胃液受病人入院前食物的干扰，测定时间定为机械通气且行肠内营养支持＞48h后，每日留取空腹时胃液，连续测定7d，并做好每次测定记录，取7d胃液pH值的平均值及发生胃液潜血试验阳性病人例数进行比较。
两组病人发生VAP情况比较对照组9d内有18例病人发生VAP，其中13例病人为早发性VAP，5例病人为晚发性VAP；观察组病人9d内共13例病人发生VAP，其中4例病人为早发性VAP，9例病人为晚发性VAP。但两组病人早发性VAP与晚发性VAP发生率存在差异（χ2＝5.，P＝0.）
讨论
1、不同肠内营养方式对机械通气病人胃液pH值及胃内出血的影响
机械通气和严重的原发病是导致ICU病人发生应激性溃疡的重要危险因素。其中能导致应激性溃疡的原发病包括脓毒症、肾功能不全、烧伤（超过体表面积的35%）、休克、肝衰竭、器官移植、头颅外伤、脊柱外伤及血清学检测幽门螺杆菌阳性等。机械通气病人大多病情危重，加之气管插管和留置胃肠管等侵入性操作，使得机体处于高度应激状态，胃肠黏膜充血极易发生糜烂、溃疡甚至穿孔。正常人胃液pH值为1.5-2.0，其主要成分为盐酸，胃液中的盐酸可杀死随食物进入胃内的细菌，因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义。但若盐酸分泌过多，对胃和十二指肠黏膜有侵蚀作用，易致溃疡发生。临床上常用的抑酸药物（H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等）可显著降低胃酸分泌，导致胃内pH值升高，从而降低胃内溃疡或出血的发生。两组病人在统一使用质子泵抑制剂泮托拉唑钠针（卫可安）的前提下，空腹状态下胃液pH值均介于4-8之间。对照组病人使用鼻胃管作为肠内营养支持方式，空腹状态下胃液的pH值介于4-7之间；观察组病人使用胃肠管作为肠内营养支持方式，空腹状态下胃液pH值介于4-8之间，同时观察组病人胃液潜血试验阳性病人例数低于对照组病人。一方面可能因观察组病人定时监测胃内残留量和实施胃肠减压、引流胃液导致胃内残留液过少，降低了胃酸腐蚀黏膜的概率；另一方面因食物是胃液分泌的自然刺激物，食物进入胃内会引起胃酸的大量分泌，而食糜进入小肠后引起的胃酸分泌，仅占消化期胃酸分泌的5%-10%，观察组病人使用胃肠管经肠道喂养作为肠内营养支持途径，食物直接进入肠道，避免了食物进入胃内刺激胃酸分泌的过程，从而可能使得胃酸分泌减少而达到更好的抑酸效果。
2、不同肠内营养方式对机械通气病人VAP发生率的影响
有研究报道：呼吸机依赖的危重症病人进行抑酸治疗时会增加肺炎发生的机会。本研究结果显示：两组病人在统一使用抑酸剂的前提下，观察组病人9d内VAP发生率明显低于对照组，可能与使用鼻肠管降低了误吸和反流的机会有关。另有研究报道：使用鼻肠管行肠内营养支持的机械通气病人VAP的发生率明显低于使用鼻胃管行肠内营养支持的机械通气病人。本研究观察组VAP的发生率明显低于对照组，进一步证实了该理论。本研究中，对照组病人9d内VAP的发生主要集中表现为早发VAP，观察组病人9d内早发VAP的例数明显少于对照组，其VAP的发生主要表现为晚发VAP，两组病人VAP发生时间存在差异（P＜0.05）。机械通气病人由于气管插管侵入呼吸道，使得气道分泌物增多，频繁的吸痰刺激会引起病人呛咳和腹内压增高，从而增加病人误吸和VAP的发生率。有研究显示：胃肺感染途径在机械通气病人并发VAP中起着非常重要的作用。胃肺感染途径包括4个环节：胃内细菌定植；胃内容物反流；在反流基础上吸入至肺；进入肺内的细菌逃避或超越机体的防御功能，导致肺部感染。正常成年人每天胃液的分泌量为1.5L～2.5L，同时，弱酸性环境是良好的细菌培养基，成人1ml胃液中通常含有0个微生物，其中大部分为厌氧菌。观察组病人在行机械通气且同时肠内营养治疗的早期，由于定期监测胃残留量和实施胃肠减压、引流胃内溶液，使得胃内溶液量大大降低，胃内溶液的减少无疑减少了反流和细菌滋生的机会，这也可能是观察组病人早发性VAP明显低于对照组的原因。随着机械通气时间的延长和吸痰次数的增加，观察组病人发生胃内细菌逆行和误吸的概率自然也相应增加，VAP的发生自然呈现晚发且逐渐增加的趋势，这也是观察组病人VAP多为晚发性的原因。
小结
本研究结果显示：使用胃肠管结合胃液引流作为肠内营养支持方式能对机械通气病人起到更好的抑酸效果；同时，使用胃肠管结合胃液引流作为肠内营养支持方式对于降低机械通气病人VAP整体发生率和早期发生率具有一定的研究意义。
文献来源：
于子荞,王莹,陈志强.(天津中医药大学研究生院,医院).肠内营养途径对危重病人胃液pH值及呼吸机相关性肺炎发生的影响研究.
护理研究年11月第30卷第11期上旬版（总第期）:-
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