社区获得性肺炎（CAP），为近期无医院就诊的个体的急性肺部感染。来自美国休斯敦贝勒大学医学院的Musher博士等撰写了一篇名为社区获得性肺炎的综述，并刊登在近期出版的NEJM杂志上。
一、病因
尽管肺炎球菌依然是CAP的最常见的病因，但其感染率已经大大下降，美国住院的肺炎患者中，仅10-15%的患者检测到该菌。而在欧洲和世界上肺炎球菌疫苗应用不那么广泛，以及吸烟率居高不下的国家和地区，肺炎球菌感染在CAP中的比例仍然较高。
其他能够引起CAP的细菌包括流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者患有流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的CAP的风险明显增高。铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌同样能引起COPD或支扩患者，尤其是正在使用糖皮质激素治疗的患者的CAP。
由于诊断方法的不同，不同报道中，肺炎支原体和肺炎衣原体（被称为引起CAP的非典型病原体）引起的CAP的发病率差异巨大。最新的聚合酶链反应（PCR）技术有助于明确真实的发病率。军团菌属也可引起细菌性肺炎，这一细菌性肺炎常与地域有关，且患者常有明确的接触史。
痰标本行革兰氏染色常可见混合型微需氧菌和厌氧菌（也被称为口腔菌群），这些微生物可引起病因不明的肺炎。
在流感爆发期间，流感病毒的的传播为CAP的主要病因，患者常病情较重，需要住院治疗，继发的细菌感染是患者病情较重的主要原因。CAP患者还常可检测到呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人肺炎病毒、腺病毒、冠状病毒和鼻病毒，但这些病原体在肺炎的发生和引起继发性细菌感染中的作用有多大，则尚不清楚。
其他的病毒也可以引起CAP，如近期在阿拉伯半岛出现的中东呼吸综合征综合征冠状病毒（MERS-CoV），和近期在中国出现的禽流感A（H7N9）病毒，以上两种新发现的病毒均已经向其他地区播散。
二、特定病因CAP的临床特征
1.提示典型细菌或军团菌肺炎：
起病急骤；出现脓毒性休克；无上呼吸道症状；初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）；白细胞计数15,或≤6个/mm3，且呈带状增高；密布的肺段或肺叶实变；血清降钙素原≥0.25ug/L。
2.提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎：
无典型的细菌性肺炎的感染因素；家庭聚集性；咳嗽持续5天，无急性加重；无痰；白细胞计数正常或轻度升高；血清降钙素原≤0.1ug/L。
3.提示非细菌性（病毒性）肺炎：
无提示细菌性肺炎的感染因素；有疾病接触史；就诊时有上呼吸道症状；斑片状肺部浸润影；白细胞计数正常或轻度升高；血清降钙素原≤0.1ug/L。
4.提示流感性肺炎：
无典型细菌性肺炎的感染因素；所居住的社区发现流感病例；突然出现流感样症状；流感病毒检测阳性。
例如：患者的临床表现，包括突发的寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、带状的白细胞计数升高或下降、肺段或肺叶实变、或血清降钙素原水平0.25ug/L，则提示肺炎球菌性肺炎的可能。
肺炎支原体感染更常见于年轻人中，表现为持续至少5天的低热、干咳，无急性加重，若出现家庭聚集倾向，应考虑该病。大环内酯类药物能够有效地治疗肺炎支原体感染，尤其是病毒检测结果呈阴性的时候。当患者因CAP而住院治疗，且病因不明时，多数的临床医生会认为是细菌感染，并全程采用广抗生素进行治疗。
一项涵盖了14项随机研究的Meta分析表明，采用降钙素原水平指导抗生素治疗，能够在不增加死亡率或治疗失败率的同时，减少抗生素的应用。因为不同患者的降钙素水平存在交叉，这些检测仅为不采用抗生素治疗这一决定的众多考虑因素之一。
三、经验性治疗指南
门诊的CAP患者常接受经验性治疗，但对住院患者采用经验性抗菌治疗能够改善临床预后。CAP的诊断确立之时，医院开始抗治疗，时机则是越早越好。提示：各指南对CPA的经验性的抗菌治疗意见不一。
1.对无其他合并症的或近期未采用抗菌治疗的门诊患者，IDSA/ATS（美国感染病学会和美国胸科学会成立的联合委员会）指南推荐采用大环内脂类（前提是该社区内高水平耐大环内脂类的肺炎球菌25%）或多西环素治疗。
2.对院外有基础疾病或近期接受抗菌药物治疗的患者，IDSA/ATS指南推荐采用左氧氟沙星或莫西沙星单药治疗或内酰胺类（如阿莫西林-克拉维酸钾）联合大环内酯类治疗。
3.对需要住院治疗的或感染病因不明的CAP患者，IDSA/ATS指南中推荐的经验性治疗为β-内酰胺类联合大环内酯类药物或喹诺酮单药治疗。研究人员对这些疗法进行了深入的研究，发现这些疗法对轻或中度CAP患者的治愈率达到90%。
对需要入住ICU治疗的患者，IDSA/ATS指南推荐采用最小剂量的β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类药物治疗。
多种因素均支持将内酰胺类药物用于门诊CAP患者的经验性治疗。
首先，大部分的临床医生并不清楚肺炎球菌在其社区的耐药情况，肺炎链球菌对青霉素的易感性要好于大环内酯类药物和多西环素。
其次，尽管作为CAP病因之一的肺炎链球菌的发病率有所下降，采用肺炎链球菌耐药率达到15-30%的大环内酯类药物和多西环素治疗似乎有欠妥当。世界上部分地区的肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药率更是高的惊人。
再次，内酰胺类治疗效果不佳，可改用大环内酯类药物或多西环素治疗可能的非典型性病原菌感染，如肺炎支原体引起的肺炎。在美国，因为从肺炎患者分泌物中分离出的1/3的流感嗜血杆菌和大部分的卡他莫拉菌会产生β-内酰胺酶，因此，应采用阿莫西林-克拉维酸，而非阿莫西林或青霉素进行治疗，对存在肺部基础疾病的患者尤是如此。
表1.CAP的经验性治疗
门诊患者
临床特征提示典型细菌性肺炎的：采用阿莫西林-克拉维酸，若考虑军团菌感染，则加用阿奇霉素；或单用左氧氟沙星或莫西沙星。
临床特征提示流感性肺炎的：采用奥司他韦治疗，同时观察是否继发细菌感染。
临床特征提示支原体或衣原体肺炎的：采用阿奇霉素或多西环素
住院患者
初始的经验性治疗为：β-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟或头孢洛林）联合阿奇霉素；单用左氧氟沙星或莫西沙星。
若怀疑流感病毒感染：奥司他韦。
若怀疑流感病毒感染并继发细菌性肺炎：在采用奥司他韦的基础上，加用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素或利奈唑胺治疗。
若怀疑金黄葡萄球菌感染：在常规抗生素基础上加用万古霉素或利奈唑胺治疗。
若怀疑铜绿假单胞菌感染：具有抗假单胞菌活性的β内酰胺酶类抗生素（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南或亚胺培南）联合阿奇霉素治疗。
在此，要对3种方案进行特别说明。
若在社区内出现流感流行，即使症状出现超过48小时，CAP患者仍需接受奥司他韦治疗。若流感病毒感染的可能性高，即使不敏感性相对较低的快速抗原检测结果呈阴性，也应继续治疗；若流感病毒PCR检测结果呈阴性则可考虑停止抗流感病毒治疗。
对于肺炎金黄葡萄球菌感染风险高的患者（如正接受糖皮质激素治疗或流感患者），应加用万古霉素或利奈唑胺治疗MRSA。头孢洛林具有抗金葡菌（包括MRSA）、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的活性，可能能够作为头孢曲松联合万古霉素或利奈唑胺治疗MRSA的新方法，但头孢洛林尚未获得美国食品药品监督管理局的批准用于MRSA肺炎的治疗。
当考虑存在器质性肺疾病患者，如COPD或支扩（尤其是当患者正接受糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗时），存在铜绿假单胞菌感染，应采用抗假单胞菌的β-内酰胺类或碳青霉烯类药物治疗。因为难以预测铜绿假单胞菌的易感类型，IDSA/ATS指南推荐联用两种抗假单胞菌药物进行治疗。
CAP患者对看似正确的治疗方案反应不佳时，则需要对患者重新进行评估，而非简单地改用其他抗生素治疗(表2)。
表2.CAP治疗效果不佳的可能原因
病原菌诊断正确，但治疗药物或用药剂量选择不当
病原菌对所选用的抗生素耐药
用药剂量选择错误（如过度肥胖的患者或体液潴留的患者）
未静脉用抗生素
病原菌诊断正确，抗生素选用无误但病灶局限（如，常见于肺脓肿）
存在阻塞（如肺癌、异物）
病原菌诊断错误
病因不明，且对错误的病原菌行抗菌治疗
非感染性肺病
药物热
出现病原体不明的二重感染
四、疗程
抗生素时代的早期，肺炎的疗程为5天。现在，临床医生们逐渐将CAP的疗程延长到10-14天。为了评估在抗生素的使用过程中可能出现用量不足，则将疗程限定在5-7天。
金黄葡萄球菌或革兰氏阴性菌引起的肺炎的破坏性较强，考虑到可能会出现小的肺脓肿，临床医生们会依据是否存在基础疾病和治疗反应来决定是否需要延长疗程。嗜血金葡菌肺炎的疗程至少为4周，但该菌引起肺段或肺叶的肺炎的疗程为2周。形成空洞的肺炎和肺脓肿常需治疗数周；部分专家认为治疗应持续到空洞消失。
五、免疫调节药物
大环内脂类药物能够阻断重要的细胞内传导通路，如核因子κΒ和激活蛋白1能够反过来减少炎症细胞因子的生成，降低粘附分子的表达。多项回顾性研究表明，在β-内酰胺类药物的基础上加用大环内酯类药物治疗肺炎球菌肺炎或各种病因引起的CAP，能够降低发病率和死亡率，这一效应被认为是通过抑制了炎症反应而实现。
在使用的时候，需平衡大环内酯类药物的潜在获益与采用阿奇霉素治疗后心源性猝死稍增高风险。
他汀类药物阻断了HMG-CoA降解酶的合成，抑制焦磷酸法尼酯和香叶基焦磷酸的合成（该通路需要激活G蛋白），通过降低炎症反应来实现这一效应。观察性的研究表明，在入院时接受他汀类药物治疗的肺炎患者的预后较好，尽管此类患者中大部分存在冠脉疾病相关的基础疾病。
尚无随机研究来检验大环内酯类或他汀类药物治疗CAP的疗效。
白癜风哪个医院看好中医治疗白癜风的价格
