本文作者为医院重症医学科肖建国、周飞虎、康红军、刘辉和宋青，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
1.病例摘要
患者男，31岁，70kg。主因“发热1周，咳嗽、咳痰、腹泻3d”入院。发病前无明显禽类接触史，无疫区、疫情、疫水接触史，既往无肝炎、结核病、疟疾等传染病史。入院查体：体温（T）37.2℃，脉搏（P）次/min，呼吸（R）24次/min，血压（BP）83/54mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）92%（面罩吸氧，氧流量8L/min）；神志清醒，双肘窝部皮肤可见瘀斑，扁桃体Ⅱ°肿大，呼吸急促，呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿性啰音，右侧多于左侧，未闻及胸膜摩擦音。
入院检查：心电图：窦性心动过速，左心室高电压，T波改变；胸部X线摄影：右肺广泛炎症，左肺部分受累（见图1）；计算机体层摄影（CT）：右肺感染；动脉血气分析：酸碱度（pH）7.31、动脉血氧分压（PaO2）58mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29mmHg、实际碳酸氢根测定（HCO2-）16.4mmol/L、剩余碱（BE）-9mmol/L；血常规：白细胞计数（WBC）3.30×/L、中性粒细胞（NEU）0.、血红蛋白（Hb）g/L、红细胞计数（RBC）3.36×/L、血小板计数（PLT）87×/L、C-反应蛋白（CRP）11.8mg/dL；凝血功能：血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）52.4s、国际标准化比值（INR）1.8、血浆D-二聚体（D-dimer）4.44μg/mL；血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）47.9U/L、门冬氨酸氨基转移酶（AST）.4U/L、血清白蛋白（ALB）22.0g/L、肌酸激酶（CK）.7U/L、乳酸脱氢酶（LDH）5.7U/L、尿素氮（BUN）10.45mmol/L、肌酐（SCr）.9μmol/L、肌红蛋白.3ng/mL、血钙（Ca）1.79mmol/L、降钙素原（PCT）8.45ng/mL。
入院诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征；多器官功能障碍综合征；急性肝功能损害；急性肾功能损害；凝血功能障碍；感染性休克。
入院后治疗：入院后患者生命体征不稳定，立即行气管插管、机械通气，使用血管活性药物维持血压、控制心率，给予亚胺培南、利奈唑胺、卡泊芬净等药物抗感染，同时行连续性肾脏替代治疗（CRRT），并加强保护脏器功能、纠正凝血异常、维持内环境稳定、调节机体免疫功能及对症支持治疗。实验室检查：痰涂片可见革兰阴性杆菌，未找到真菌；呼吸道病原体九项、3种结核抗体联合检测、甲型H1N1流感病毒抗体及DNA检测、G试验、GM试验均为阴性，抗核抗体五项、抗ENA抗体六项、抗线粒体及抗平滑肌抗体阴性。
患者病情进展迅速，血管活性药物用量逐渐增加，入院后第2天呼吸机吸氧浓度升高至%，呼气末正压（PEEP）8cmH2O（1cmH2O=0.kPa），氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度，PaO2/FiO2）60mmHg，血乳酸（Lac）4.7mmol/L。复查胸部X线摄影示：右肺及左下肺炎症，较入院时病变范围明显扩大。行纤维支气管镜检查见支气管壁充血水肿，管腔内少量淡黄色泡沫样分泌物，血培养见革兰阳性球菌(后证实为屎肠球菌),加用莫西沙星及替加环素抗感染，继续CRRT，并予脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）指导液体治疗。但患者病情无明显好转，呼吸机支持条件逐渐升高，入院后第3天出现右上肢逐渐肿胀，可见广泛的皮下瘀斑，张力逐渐增加，第4天皮肤出现张力性水泡，无法触及桡动脉。急诊手术探查见右前臂血管瘤破裂伴筋膜室高压症，肌间隙及筋膜下见大量淤血，前臂肌肉水肿严重，行切开减压及血管瘤切除术。
术后患者病情持续恶化，升压药物用量逐渐升高。PICCO提示持续血管外肺水增加，胸腔内血容量及全心舒张末期容积降低，心功能逐渐恶化，呼吸机吸氧浓度%，支持压22cmH20，PEEP12cmH20，入院后第5天痰培养结果为屎肠球菌，血培养见阴性杆菌，复查胸部X线摄影示：双肺广泛炎症（见图2）。实验室检查氧合指数54.5mmHg，Lac6.7mmol/L；血常规：WBC19.00×/L、NEU0.79、PLT31×/L；凝血功能：APTT59.6s、凝血酶原时间（PT）18.7s、血浆纤维蛋白原0.64g/L、血清纤维蛋白降解产物16.79mg/L；血生化：ALT28.6U/L、AST.9U/L↑、ALB32.9g/L↓、肌钙蛋白T（TnT）0.ng/mL、CK.9U/L、Ca1.81mmol/L、淀粉酶（AMY）.9U/L、脂肪酶（LPS）.8U/L、肌红蛋白ng/mL。给予大剂量乌司他丁持续静脉泵入，并输注血浆、冷沉淀物及纤维蛋白原等改善凝血功能。但患者脏器功能持续恶化，血管活性药物用量逐渐增加，Lac始终大于6.0mmol/L。入院后第8天查胸部X线摄影示：炎症已累及全肺（见图3），氧合指数53mmHg，气管内吸出大量粉红色泡沫样分泌物，当日夜间患者血压、心率逐渐下降，继续增加血管活性药物，效果欠佳，最终抢救无效死亡。
2.重症社区获得性肺炎的管理分析
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，所致死亡率为感染性疾病死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见的呼吸系统症状外，还有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，它既可发生于社区获得性肺炎（
