链球菌是化脓性球菌中的一大类常见细菌，广泛分布于自然界和人类的上呼吸道、胃肠道、泌尿道及生殖道中。6岁以下儿童鼻咽部肺炎球菌携带率为30-50%，而成人携带率为4-12%，青少年携带率为8.2%。链球菌种类繁多，且大多不致病，但致病者可引起各种化脓性炎症，常见的如猩红热、丹毒等，以及链球菌感染后的变态反应性疾病，如风湿热、肾小球肾炎等。链球菌中的致病菌主要为A族，亦称化脓性链球菌(pyogenicstreptococcus)，可引起人类肺炎，常见于小儿。起病前常有受凉、病毒感染史，多数有上呼吸道前驱症状，起病多急剧，突发高热，体温可高达40～41℃，伴寒战、肌肉酸痛、纳差、疲乏和烦躁不安等，呼吸急促达40～60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。较大儿童可见唇部疱疹。影像学检查早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。多数患儿在起病3～4周后X线阴影消失。大多在病程第5～10日体温骤退，可在24小时内下降4～5℃，降温时可见大汗及虚弱，类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于1～2日内退热，肺部体征约1周左右消失。据世界卫生组织估计，年全球约万5岁以下儿童发生侵袭性肺炎球菌性疾病，已成为全球严重公共卫生问题。在我国，婴幼儿是侵袭性肺炎球菌性疾病的高危人群，5岁儿童肺炎球菌性疾病病例数居全球第二，年增加病例数为45万，每年死于该病的5岁以下婴幼儿高达3万名，中国城市地区每12名5岁以下儿童中就有1例临床确诊肺炎患者，约每隔4秒就有一名5岁以下儿童被临床确诊为肺炎，约每隔28秒就有一名5岁以下儿童被临床确诊为严重肺炎。婴幼儿免疫力相对较低，肺炎球菌容易诱发引起广泛的疾病，尤其是侵袭性疾病：当细菌进入血液形成菌血症，从而引发脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症、败血症性关节炎等，其中脑膜炎会引起多种后遗症且比例高，可导致儿童严重残疾，如：智力低下、听力障碍、脑积水、脑瘫等。近几年的临床研究发现，在学龄前儿童中肺炎球菌对临床常用抗生素的耐药率呈逐年上升趋势，对红霉素、克林霉素、复方新诺明的耐药率超过80%，对青霉素、头孢呋辛、头孢曲松等耐药性接近40%。耐药性导致治疗无效、病程加长，增加家庭、社会的经济负担。从年龄上来看，5岁以下儿童中，肺炎球菌对各常用抗菌药物耐药率均高于其他年龄组，5岁以下儿童的肺炎球菌感染的治疗更加困难。庆幸的是，儿童可以通过接种肺炎球菌疫苗进行有效预防，接种肺炎疫苗是针对肺炎球菌性疾病最经济最有效的预防手段。世界卫生组织将肺炎球菌性疾病列为极高优先级使用疫苗可预防的疾病，推荐各国将肺炎球菌多糖结合疫苗(PCV)纳入儿童免疫规划。肺炎球菌疫苗有两种：13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）；23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），这类疫苗是需要大家自愿自费接种的二类疫苗，不属于国家免费的一类疫苗。23价肺炎球菌多糖疫苗的接种对象为2岁及以上人群，一般接种1剂，部分高危人群包括功能性或解剖性无脾（镰状细胞病和脾切除）、HIV感统、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤转移、慢性肾衰、肾病综合征患者，或者其他伴有免疫抑制状况以及正在接受免疫抑制性化疗的个体以及65岁级以上老年人应在5年后再次接种1剂量。进口13价肺炎球菌多糖结合疫苗的基础免疫在2、4、6月龄各接种1剂，加强免疫在12～15月龄接种1剂，基础免疫首剂最早可以在6周龄接种，之后各剂间隔4～8周，应在半岁前完成接种；近日，由沃森生物自主研创的首个国产13价肺炎球菌多糖结合疫苗上市，接种对象涵盖6周龄-5岁（6周岁生日前）的儿童，填补了接种年龄的空白，大家可根据需要自行选择。
作者：邓志红
湖南
疾控
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