作者：郭志金，罗霞，徐思成
单位：新疆医院呼吸ICU
66岁老年患者，间断胸闷、心悸、气短2年，加重2个月，因症状持续加重由心内科转入呼吸ICU，是什么原因导致患者发生了Ⅱ型呼吸衰竭？
Ⅱ型呼吸衰竭是由各种原因引起肺泡分钟通气量减小，所致动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高、动脉血氧分压（PaO2）降低。最常见于慢性气道疾病、呼吸肌疲劳或无力以及通气驱动降低等。高钙血症引起Ⅱ型呼吸衰竭为罕见原因，现报道一例，并结合文献进行讨论。临床资料
入院情况：患者，女，66岁。因“间断胸闷、心悸、气短2年，加重2个月”于年12月15日以“胸闷待查，冠心病？”收住心内科。患者2年前活动后胸闷，持续5～10min，伴气短、心悸、乏力，休息后缓解。2个月前上述症状加重，持续时间较前延长。患者于12月20日因神志淡漠、四肢乏力，以“Ⅱ型呼吸衰竭”转入呼吸ICU。否认慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以及睡眠呼吸暂停病史。年因左肾结石于本院在全麻下手术，当时检测肺功能正常。
入院查体
体温36.5℃，脉搏99次/分，呼吸18次/分，血压/94mmHg，体重59kg。患者营养差，营养状况评分3分，神志淡漠、球结膜水肿。双肺呼吸音清，未闻及干/湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常。腹软，无压痛。双下肢无水肿。病理征阴性。入院时辅助检查
白细胞7.09×/L，中性粒细胞65.00%，血红蛋白.00g/L，血小板.00×/L。pH7.，PaCO.90mmHg，PaO.0mmHg，BE4.70mmol/L，HCO3-34.10mmol/L。BNP66.66pg/ml，PCT0.07ng/ml。K+3.43mmol/L，Na+.75mmol/L，Ca2+3.2mmol/L，Mg2+0.87mmol/L，P3+0.51mmol/L。PTH18.50pmol/L，甲状腺功能检查正常。心脏B超显示射血分数（EF）68.04%，每搏输出量（SV）62.90ml，心输出量（CO）5.79L/min。腹部B超未见明显异常。甲状腺及颈部淋巴结B超显示甲状腺稍肿大并实质回声欠均匀。甲状腺左叶内较大实性结节并其内多发微小钙化灶。甲状腺左侧叶中下部背侧不均质回声结节，考虑来源甲状旁腺病变，或甲状腺结节突向背侧。肾上腺CT提示左侧肾上腺结合部增粗。甲状旁腺ECT提示甲状旁腺功能亢进。四肢肌电图未见异常，脑脊液检查正常。胸部HRCT显示无慢性支气管炎和肺气肿征象，右下肺慢性炎症块影（图70-1）。床边肺功能无法完成。
图70-1患者横断面HRCT表现（年12月17日）注：A为肺窗显示右下肺条索、斑片状致密块影，无慢性支气管炎及肺气肿表现；B为纵隔窗显示致密阴影，见支气管充气征给予无创通气后，pH7.，PaCO2降至47.7mmHg，但脱离无创通气13h后，pH7.，PaCO2升至63.9mmHg，予以降钙素皮下注射、对症支持治疗，患者血钙逐渐降至正常后，脱离呼吸机24h后动脉血气分析提示pH7.，PaCOmmHg。出院后随访6个月，未经家庭呼吸机治疗，继续实施降钙治疗计划，血钙水平保持正常，PaCO2为37～50mmHg，pH为7.～7.。
诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、高钙血症、甲状旁腺功能亢进，甲状腺恶性结节待排除，右下肺慢性炎症。
高钙血症是指血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度高于2.75mmol/L的现象。可因甲状旁腺素分泌增加所致，如原发性或继发性甲状旁腺功能亢进等；也可由非甲状旁腺素增加所致，如维生素D中毒、恶性肿瘤骨转移、骨肿瘤及肿瘤分泌类甲状旁腺素物质等。高钙血症与II型呼吸衰竭存在因果关系是否确证？甲状腺结节良/恶性是否影响诊断？
血钙水平增高可表现为多系统症状，如消化系统、神经系统、骨骼肌肉、泌尿系统等，乏力、肌无力、嗜睡，神志不清，甚至昏迷，在呼吸系统可表现为肺部感染、呼吸困难，甚至可出现呼吸衰竭。国外已有相关文献报道类似病例[1,2]，其中1例切除甲状旁腺后4h血钙正常，11个月脱离氧疗，PaCO2正常。本例患者降钙和无创通气治疗，效果明显。去除无创通气，随着血钙水平升高，PaCO2逐渐增高，直至发生Ⅱ型呼吸衰竭，需要无创通气治疗。但经降钙治疗后，随着血钙水平降至正常，PaCO2水平逐渐恢复正常，pH基本正常，可以完全脱离无创通气。可见高钙血症与II型呼吸衰竭的因果关系。
本例患者2年前在本院检测肺功能正常，两次HRCT未发现慢阻肺的改变，心功能正常，无肌无力证据，临床上可以除外其他原因引起的Ⅱ型呼吸衰竭。
遗憾的是，本例患者一般情况差，多学科讨论评估后认为患者无法耐受手术，所以无法进一步切除肿大的甲状旁腺和甲状腺结节证实诊断。甲状腺结节是否恶性以及是否影响诊断尚需进一步证实。
参考文献
[1]RuggieriF,ChiesaA,Schornk,etal.Vanishingpolyuriaandrespiratoryfailure[J].BMJCaseReports,,24:16.[2]SubramanianR,KhardoriR.Hyperparathyroidcrisismanifestingasrespiratoryandheartfailure[J].EndocrPract,,5(6):-.
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