结核性肺炎病例分析

一、病史

基本情况：青年男性，29岁。

1.主诉：间断低热伴咳嗽、咳痰一月

2.现病史：一月前无明显诱因出现低热，体温波动在37-38℃之间，伴有咳嗽、咳白痰，乏力、纳差，半月来体重下降5斤。无流涕、咽痛，无喘憋、呼吸困难和痰中带血。自服感冒药、消炎药（不详）效果不佳。3天前于我院就诊，胸片提示“双肺多发斑片影”，拟“肺部感染”收入院。

3.既往史：无慢性病史，一直在上海务工（保安）。

4.相关实验室检查：

5.相关影像学或其他检查

肺CT：双肺散在分布斑片影、小结节状密度增高影，部分实变；可见空气支气管征，边缘模糊；双肺散在分布斑片影。

二、诊断

1.初步诊断：肺部阴影原因待查

细菌感染

真菌感染

结核菌感染

2．诊断依据：

1、社区获得性感染：

年轻男性，慢性病程。临床有呼吸道感染症状，低热、咳嗽咳痰伴乏力一个月。血常规化验白细胞和中性粒细胞明显升高，PCT升高。肺部影像学提示双肺病变，考虑病人院外社区获得性感染，抗生素治疗后复查肺片，对比治疗前后影像学改变。

2、真菌感染：

慢性病程，影像学提示双肺多发斑片状阴影。完善呼吸道标本真菌培养和真菌葡聚糖、真菌半乳甘聚糖实验协助诊断

3、结核菌感染

年轻人，有外地打工史，营养状况和休息较差。临床症状表现为结核中毒症状，比如慢性低热、消瘦、乏力和咳嗽咳痰。实验室检查血沉快，C反应蛋白升高。肺片虽然没有结核空洞或浸润灶，但是需要尽快完善结核病相关检查。

三、鉴别诊断

1、肺部少见病原体感染，比如非典型病原体感染（军团菌、肺炎支原体、衣原体），都会导致低热伴有咳嗽咳痰，肺部影像学特点可以有双肺病变特点，尽快完善相关抗体或核酸检查。

2、自身免疫性疾病

慢性低热，血沉和C反应蛋白升高，要与非感染性疾病尤其是自身免疫性疾病鉴别。完善自身免疫抗体有助于鉴别诊断。

四、治疗经过

入院后选择莫西沙星注射液抗感染治疗，可以覆盖常见社区获得性病原菌和非典型病原体感染，病人体温有所下降，细菌培养和真菌培养没有阳性发现，呼吸道病毒检测阴性。痰抗酸染色（3次）阴性。但是完善结核菌γ干扰素实验阳性，经行气管镜取肺泡灌洗液做结核分枝杆菌核酸测定阳性。虽然肺部CT不典型，但是试验性抗结核治疗（利福平、异烟肼、乙胺丁醇）一周后体温恢复正常。建议病人医院继续治疗。

五、分析思路及思考

影像学考虑真菌性肺炎，可是实验室检查不支持。而且围绕结核病相关检测有阳性发现，治疗效果好，进一步确诊结核病。

六、相关检验基础知识

1、红细胞沉降率：

肺结核患者红细胞沉降率大多增快，它对肺结核的鉴别诊断无特殊意义，仅能作为判断病情活动性的指标。

2、血象：

肺结核患者的血白细胞计数一般正常。在急性进展期血白细胞可略高，并有核左移现象。

急性粟粒型肺结核白细胞计数可偏低，重症肺结核时可发生类白血病样血象。

3、结核病的实验室诊断方法比较

（1）传统的抗酸染色（萋尼氏染色）敏感性低，需要多次反复送检以增加阳性率；传统的结核杆菌固体培养（罗氏培养）所需时间较长，2-3个月。现在都液体培养及药敏试验已经将结核菌培养时间缩短至平均20天；

（2）血清学的IGRA有望代替TST，但不能区分活动性TB与潜伏感染，需要结合临床特点及影像学特点综合判断；

（3）分子生物学诊断：TB-DNA和TB-mRNA灵敏度高特异性强，可以早期、快速、准确地诊断结核病。诊断结核杆菌阳性率显著高于痰涂片抗酸染色和改良罗氏培养法。当然深部取材的合格标本非常重要。