医院ICU-4F陆志华
呼吸机相关性肺炎-定义
气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎
机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎
VAP是不是HAP的特殊类型？
（欧洲/中国是，美国不是）
无创通气患者发生的肺炎是不是VAP?（不是）
流行病学
VAP死亡高风险因素：高龄，合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病，感染性休克，高耐药病原菌感染；
VAP导致机械通气时间延长5.4~21.8d，ICU滞留时间延长6.1~20.5d，住院时间延长11.0~32.6d；
各项研究采用的诊断标准、研究方案、观察对象和统计学方法等不同，结果差异很大，仅供参考。
危险因素
发病机制
病原体进入下呼吸道：误吸、吸入、直接感染
突破宿主的防御机制
引起侵袭性损害
病原谱
年-年我院检出细菌分布
年我院肺炎克雷伯菌耐药率
年我院铜绿假单胞菌耐药率
年我院鲍曼不动杆菌耐药率
年金黄色葡萄球菌耐药性
CHINET：株呼吸道标本分离菌主要菌种分布（%）
CHINET：株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
CHINET：呼吸道标本株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
CHINET：株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）
CHINET：株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）
CHINET：株不动杆菌属(鲍曼不动91.5%)对抗菌药的耐药率（%）
MDR：指对3类或3类以上抗菌药物（除天然耐药的抗菌药物）耐药
XDR：仅对1~2类抗菌药物敏感而对其他抗菌药物耐药
PDR：对能得到的、在常规抗菌谱范围内的药物均耐药
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌
碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）
碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)
碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)
临床诊断标准
前提：有创机械通气48h后或撤机后48h内
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影
加上下列3种临床症候中的2种或以上：
发热，体温38°C;
脓性气道分泌物；
外周血白细胞计数10x/L或4x/L
病原学诊断
合格下呼吸道分泌物(中性粒细胞数25个/低倍镜视野，上皮细胞数10个/低倍镜视野，或二者比值2.5:1)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺组织培养出病原菌，且与临床表现相符。
肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。
非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。
呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
病原学结果的判定
微生物培养
经ETA细菌培养浓度≥10*5cfu/ml、
经BALF培养细菌浓度≥10*4cfu/ml、
经PSB所取样本培养的细菌浓度≥10*3cfu/ml致病菌可能性大
血培养：仅10%~37%的菌血症源自肺部
胸腔积液培养：首次标本
呼吸道病毒培养阳性
病原学结果的判定
涂片镜检：每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象
病原体抗原检测：肺炎链球菌和嗜肺军团菌尿抗原检测、隐球菌荚膜多糖抗原检测、G试验、GM试验
高通量基因测序：结果判读
感染相关生物标志物
C反应蛋白(CRP)
特异度较低
降钙素原(PCT)
细菌性感染的特异性高
死亡预测因素
指导抗菌药物的疗程
与临床表现综合判断
动态变化意义更大
鉴别诊断
其他感染性疾病累及肺部:
感染性心内膜炎
导管相关性血流感染
膈下脓肿
肝脓肿
非感染性疾病
急性肺血栓栓塞症伴肺梗死
肺不张
ARDS
肿瘤
结缔组织病
病情严重程度评估
序贯器官哀竭(SOFA)评分
侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关
急性生理与慢性健康（APACHE)Ⅱ评分
APACHEⅡ16分是VAP患者死亡的独立预测因素
治疗
抗感染治疗
呼吸支持技术
器官功能支持治疗
非抗菌药物治疗
经验性抗感染治疗
VAP的MDR危险因素
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
医院的VAP病原谱及药敏试验结果制定
呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA
对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物
建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者
在伴有脓毒症的患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK/PD特点和器官（特别是肾脏和肝脏）功能障碍程度调整药物的负荷剂量与维持剂量
初始经验性抗感染治疗
目标性抗感染治疗
抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，排除污染或定植的干扰。
根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。
应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等。
抗感染疗效判断和疗程
初步疗效判断
经验性治疗后48～72h
结合临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等
明确病原学后，尽早转为目标治疗
抗感染疗程
需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定
呼吸支持技术
引流气道分泌物：
翻身拍背，体位引流，排痰机，支气管镜吸痰
机械通气
体外膜肺氧合（ECMO）
非抗菌药物治疗
血流动力学监测及液体管理
控制血糖
预防应激性溃疡：一般不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡
持续肾脏替代治疗（CRRT）
糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的患者
营养支持
免疫调节剂
预防
预防误吸
床头抬高30°～45°
声门下分泌物吸引
气囊压不低于25cmH2O
气囊放气或拔出气管插管前尽可能清除气囊上方及口腔内的分泌物
避免呼吸机管道冷凝液直接流入下呼吸道，也要避免其反流到湿化罐
使用灭菌水湿化
每周更换1次呼吸机管道，有肉眼可见污渍或有故障时应及时更换
对于存在误吸高风险的患者选择经鼻肠管营养
胃造口术
减少定植
口腔卫生护理：氯己定
SOD：在口咽部使用非吸收性抗菌药物
SDD：在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物
镀银气管导管
口服益生菌
降低VAP的发生率，但对缩短机械通气时间、减少住ICU时间和病死率证据不足
减少使用有创通气
无创正压通气
HFNO
减少镇静剂的使用，每日评估脱机、拔管的条件
序贯撤机
早期康复
争议措施
胃残余量的监测
肠外营养
应激性溃疡的预防
全身或吸入抗生素治疗
他汀类药物
密闭式吸痰系统
改进的气管套管
早期气管切开
抬高床头
俯卧位IDSA/ATS成人HAP和VAP临床实践指南
IDSA/ATS成人HAP和VAP临床实践指南
建议非侵入性标本半定量培养用来诊断VAP，而不是侵入性标本定量培养，也不是非侵入性标本定量培养。
疑似HAP/VAP患者，建议单独采用临床标准，而不是使用血清PCT/肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1/CRP/CPIS联合临床标准来决定是否行初始抗菌治疗。
VAT患者，建议不进行抗菌治疗。
建议经验性治疗策略应根据VAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供
疑似VAP患者，建议全部的经验性策略都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。
仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）敏感的革兰氏阴性杆菌导致的VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗。
对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而不是生产企业的说明书。
建议MRSAHAP/VAP治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。
对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗。处于脓毒症休克中或有高致死风险，建议使用分离株敏感的2种药物联合治疗。建议反对氨基糖苷单用。
对于产ESBL革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性和患者特定因素选择一种药物明确治疗。
不动杆菌属导致的HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选两者其一。
不动杆菌属导致的HAP/VAP如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类。
不动杆菌属导致的HAP/VAP如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。
不动杆菌属导致的HAP/VAP，建议反对使用替加环素。
碳青霉烯耐药菌导致的HAP/VAP如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B），同时建议辅助吸入黏菌素
对于VAP患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗程。抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。
对HAP/VAP患者，建议使用PCT水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。
对于HAP/VAP患者，建议不使用CPIS指导抗菌药物的终止。
责任编辑邢小康
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