患儿，女，6个月29天，因“咳嗽、气喘2天、发热1天”于1.：30以“支气管肺炎”收入院。患儿2天来无明显原因出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，伴咳痰，不易咳出，气喘，阵发性气喘，晨起及活动后明显。
相关检查血常规：白细胞16.61×10^9/L，中性粒细胞43.1%，淋巴细胞45.6%、红细胞4.34×10^12/L、血红蛋白g/L、血小板×10^9/L；CRP2.5mg/L。
腹部超声：肝左叶前后径约4.6cm,右页最大斜径约8.0cm,表面光滑，实质回声均匀，肝内管道结构清晰，提示肝稍大。
胸片：支气管肺炎，右侧局限性膈膨升。
处理遵医嘱给予美洛西林舒巴坦抗感染对症输液治疗，并给予雾化吸入，雾化后指导患儿家属拍背。
请小儿外科会诊建议患儿行手术治疗，病情已告知家属，严密观察，如有病情变化，需急诊手术。
膈膨升膈膨升是指由于膈肌全部或局部发育不全、萎缩和麻痹所引起的膈（一层纤维性薄膜）位置的上移。
膈膨升有先天性、后天性、完全性、局限性之分。
局限性膈膨升多见于右侧内前方，呈半圆形阴影，突向肺野，密度均匀，境界清晰，吸气明显，呼气变平，深呼吸可不显示。侧位与心影重叠，密度增高，似叶间积液或中叶病变。CT三维示膈顶下局限突出的肝脏阴影与膈膨升的膈范围相对称。侧位片与心影重叠，右侧略偏后，为实性阴影，而左侧则偏前，为含气胃泡影。
症状及体征1
反复的肺部感染病史
2呼吸困难发绀等症状
3患者呼吸运动减弱中隔移位呼吸音减弱或消失，有时胸部可闻及肠鸣音。
4胸片可见一侧横膈明显抬高
轻度膈膨升表现轻微不易被发现，仅行胸片检查发现一侧膈肌抬高。
严重者出现严重的呼吸道症状，如呼吸急促、紫绀、呼吸困难，甚至发生呼吸窘迫综合症。膈膨升有时合并其他消化道畸形，如肠旋转不良，可出现消化道症状。
注意事项不完全膈神经麻痹或中度膈肌发育低下患儿没有反常呼吸运动，横膈抬高不明显，临床表现轻微，可以随访观察，保守治疗。
有症状的患侧呼吸音明显降低，叩诊为浊音，伴有纵膈移位及舟状腹，吸气时肋缘外翻。
应注意保持半坐或坐位，使腹腔脏器下降，减轻患侧肺受压，促使膈及纵隔复位，以减轻症状；并要加强呼吸道护理，应用抗生素等药物防治呼吸道感染。
护理措施1
加强营养，促进生长发育
2湿化氧气吸入，并观察吸氧效果
3抗生素控制肺部感染
4对症治疗
5及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入，雾化后指导患儿家属正确拍背
6抬高床头，使内脏下移减轻对膈的压迫
7监测生命体征并记录
手术指征1部分性膈膨升出现消化道绞窄症状
2膈膨升伴有明显青紫、气急
3新生儿期呼吸窘迫，需呼吸机通气
4活动后气促、乏力，反复的肺部感染，内科治疗无效
5横膈上抬超过正常水平3～4个肋间，影响肺发育
思考及启示对于先天性的膈肌膨出，无有效的预防措施。而后天性因素导致的膈肌膨出则主要是积极治疗，原发性疾病控制感染对于神经损伤的患者应积极进行治理，尤其是膈神经和颈部神经损伤的患者。
在临床工作中，既要掌握常见疾病的护理，又要对罕见的病例给予足够的重视。通过查阅期刊杂志，掌握与病例有关的理论知识，提高自身护理水平。在临床护理中临危不惧，为患儿提供更加专业的护理。
参考文献：
[1]崔炎.儿科护理学(M).北京:人民卫生出版社，.
[2]李小寒，尚小梅.基础护理学(M).北京:人民卫生出版社，.
[3]冯益真.实用小儿呼吸病学（第二版）(M).北京:中国协和医科大学出版社，.
作者：邢彦青 山医院
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