系统性红斑狼疮(SLE)是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病,其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE的患病率因人群而异,全球平均患病率为12~39/10万,北欧大约为40/10万,黑人中患病率约为/10万。我国患病率为30.13~70.41/10万，以女性多见，尤其是20~40岁的育龄女性。在全世界的种族中,汉族人SLE发病率位居第二。通过早期诊断及综合性治疗,本病的预后较前明显改善。
病因(一)遗传1.流行病学及家系调查：有资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭,单卵双胞胎患SLE者5~10倍于异卵双胞胎。然而,大部分病例不显示有遗传性。
2.易感基因：多年研究已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-I类的C2或C4的缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率异常。推测多个基因在某种条件(环境)下相互作用改变了正常免;疫耐受性而致病。
(二)环境因素1.阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡,新抗原暴露而成为自身抗原。
2.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。
(三)雌激素女性患者明显高于男性,在更年期前阶段为9:1,儿童及老人为3:1。
发病机制及免疫异常外来抗原(如病原体、药物等)引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原呈递给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。
(一)致病性自身抗体这类自身抗体的特性为:
①以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力,如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤;
②抗d小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血;
③抗SSA抗体经胎盘进人胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞;
④抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产),抗核糖体抗体又与NP-SLE相关。
(二)致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物(IC)由自身抗体和相应自身抗原相结合而成,IC能够沉积在组织造成组织的损伤。本病IC增高的原因有:
①清除IC的机制异常;
②IC形成过多(抗体量多);
③因IC的大小不当而不能被吞噬或排出。
(三)T细胞和NK细胞功能失调SLE患者的CD8*T细胞和NK细胞功能失调,不能产生抑制CD4*T细胞的作用,因此在CD4*T细胞的刺激下,B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。
病理主要病理改变为炎症反应和血管异常,它可以出现在身体任何器官。中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死,继发的血栓使管腔变窄,导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变是:
①苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块);
②“洋葱皮样病变",即小动脉周围有显著向心性纤维增生,明显表现于脾中央动脉,以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物。此外,心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。SLE肾脏受累的病理表现详见狼疮性肾炎。
临床表现临床症状多样,早期症状往往不典型。
(一)全身表现活动期患者大多数有全身症状。约90%的患者在病程中出现各种热型的发热,尤以低、中度热为常见。此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
(二)皮肤与黏膜表现80%患者在病程中出现皮疹,包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑指掌部和甲周红班、指端缺血、面部及躯干皮疹,其中以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红班最具特征性。与SLE相关的特殊皮疹见表8-4-1。SLE皮疹多无明显瘙痒。口腔和鼻黏膜的痛性溃疡较常见,常提示疾病活动。
(三)浆膜炎半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎,包括双侧中小量胸腔积液,中小量心包积液。
(四)肌肉关节表现关节痛是常见的症状之一,出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛肿。10%的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病,其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位,可以维持正常关节功能,关节X线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力,5%~10%出现肌炎。有小部分患者在病程中出现股骨头坏死,目前尚不能肯定是由于本病所致或为糖皮质激素的不良反应之一。
(五)肾脏表现27.9%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。中国SLE患者以肾脏受累为首发表现的仅为25.8%。肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压,乃至肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水(狼疮性肾炎)。
(六)心血管表现患者常出现心包炎,可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎,但心包填塞少见。可出现疣状心内膜炎(Libman-Sack心内膜炎),病理表现为瓣膜赘生物,与感染性心内膜炎不同,其常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状,但可以脱落引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。约10%患者有心肌损害,可有气促、心前区不适心律失常,严重者可发生心力衰竭导致死亡。可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ST-T改变,甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外,长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化,抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。
(七)肺部表现约35%的患者有胸腔积液,多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外,部分是因低蛋白血症引起的漏出液。SLE所引起的肺间质性病变主要是急性、亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,肺功能检查常显示弥散功能下降。约2%患者合并弥漫性肺泡出血(DAH),病情凶险,病死率高达50%以上。肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞,或者肺泡灌洗液呈血性对于DAH的诊断具有重要意义。肺动脉高压在SLE患者中并不少见,是SLE预后不良的因素之一。其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。主要表现为进行性加重的干咳和活动后气短,超声心动图和右心漂浮导管可帮助诊断。
(八)神经系统表现神经精神狼疮(NP-SLE)又称狼疮脑病。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛、运动障碍脊髓病、癫痫、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病等。外周神经系统的有格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力颅神经病变神经丛病及多发性神经病等。引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓,来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子,或有针对神经细胞的自身抗体,或并存抗磷脂抗体综合征。腰穿脑脊液检查以及磁共振等影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。
(九)消化系统表现可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等,其中部分患者以上述症状为首发。早期出现肝功损伤与预后不良相关。少数可并发急腹症,如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。
(十)血液系统表现活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少常见。其中10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者可有无痛性轻或中度淋巴结肿大。少数患者有脾大。
(十一)抗磷脂抗体综合征(APS)可以出现在SLE的活动期,其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成,习惯性自发性流产,血小板减少,患者血清不止--次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体但不--定是APS,APS出现在SLE为继发性APS。
(十二)干燥综合征有约30%的SLE有继发性干燥综合征并存,有唾液腺和泪腺功能不全。
(十三)眼部表现约15%患者有眼底变化,如出血视盘水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。另外,血管炎可累及视神经,两者均影响视力,重者可数8内致盲。早期治疗,多数可逆转。
实验室和其他辅助检查(一)一般检查不同系统受累可出现相应的血、尿常规,肝肾功能,影像学检查异常。有狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高,但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常。
(二)自身抗体患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记疾病活动性的指标及提示可能出现的临床亚型。常见的自身抗体依次为抗核抗体谱抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。
1.抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体。
(1)ANA:见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低,它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。
(2)抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一,多出现在SLE的活动期,抗dsDNA抗体的滴度与疾病活动性密切相关。
(3)抗ENA抗体谱:是一组临床意义不相同的抗体:
①抗Sm抗体:诊断SLE的标记抗体之一。特异性99%,但敏感性仅25%,有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断。
②抗RNP抗体:阳性率40%,对SLE诊断特异性不高,往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。
③抗SSA(Ro)抗体:与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累.新生儿狼疮等相关。
④抗SSB(La)抗体:与抗SSA抗体相关联,与继发干燥综合征有关,但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体。⑤抗rRNP抗体:往往提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害。
2.抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1(B2GP1)抗体、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。
3.抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体,现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少,抗神经元抗体多见于NP-SLE。
4.其他：有少数的患者血清可出现RF和抗中性粒细胞胞浆抗体。
(三)补体目前常用的有总补体(CH50)、C3和C4的检测。补体低下,尤其是C3低下常提示有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外.尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表现。
(四)病情活动度指标除上述抗dsDNA抗体、补体与SLE病情活动度相关外,仍有许多指标变化提示狼疮活动。包括症状反复的相应检查(新发皮疹、CSF变化、蛋白尿增多)和炎症指标升高。后者包括红细胞沉降速度(ESR)增快、血清c反应蛋白(CRP)升高、高γ球蛋白血症、类风湿因子阳性、血小板计数增加等。
(五)肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义(详见狼疮性肾炎)。
(六)X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如神经系统磁共振CT对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助;胸部高分辨CT有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。
诊断和鉴别诊断目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)年推荐的SLE分类标准(表8-4-2)。该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。年ACR对SLE的分类标准进行了修订,新标准在临床应用日趋广泛。
SLE存在多系统累及,每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。有些药物如胼屈嗪等,如长期服用，可引起类似SLE表现(药物性狼疮),但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性,血清补体常正常,可资鉴别。
病情的判断诊断明确后则要判定患者的病情以便采取相应的治疗。可以根据以下三方面来判定。
(一)疾病的活动性或急性发作现用的标准有SLEDAISLAM.SIS、BILAG等。较为简明实用的为SLEDAI,内容如下:抽搐(8分)、精神异常(8分)、脑器质性症状(8分)、视觉异常(8分)、脑神经受累(8分)、狼疮性头痛(8分)、脑血管意外(8分)、血管炎(8分)、关节炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、脓尿(4分)、新出现皮疹(2分)、脱发(2分)、发热(1分)、血小板减少(1分)、白细胞减少(1分)。根据患者前10天内是否出现上述症状而定分,凡总分在10分或10分以上者考虑疾病活动。
(二)病情的严重性依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表明病情严重;出现肾病变者,其严重性又高于仅有发热、皮疹者,有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE,包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。
(三)并发症有动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。
治疗SLE目前尚不能根治,治疗要个体化,但经合理治疗后可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案。治疗原则是急性期积极用药诱导缓解,尽快控制病情活动;病情缓解后,调整用药,并维持缓解治疗使其保持缓解状态,保护重要脏器功能并减少药物副作用。重视伴发病的治疗包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等的预防及治疗。对患者及家属教育甚为重要。
(一)一般治疗非药物性治疗殊为重要,必须:
①进行心理治疗使患者对疾病树立乐观情绪;
②急性活动期要卧床休息,病情稳定的慢性患者可适当工作,但注意勿过劳;
③及早发现和治疗感染;
④避免使用可能诱发狼疮的药物,如避孕药等;
⑤避免强阳光暴晒和紫外线照射;
⑥缓解期才可作防疫注射,但尽可能不用活疫苗。
(二)对症治疗对发热及关节痛者可辅以非甾体类抗炎药，对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者应予相应的治疗。对于SLE神经精神症状可给予相应的降颅压、抗癫痫、抗抑郁等治疗。
(三)药物治疗1.糖皮质激素(简称激素)：在诱导缓解期，根据病情用泼尼松每日0.5~1mg/kg,病情稳定后2周或疗程6周内，缓慢减量。如果病情允许,以小于每日10mg泼尼松的小剂量长期维持。在存在重要脏器急性进行性损伤时(如肺泡出血、NPSLE的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等)可应用激素冲击治疗,即用甲泼尼龙~0mg,静脉滴注每天1次,连用3~5天为1疗程。如病情需要,1~2周后可重复使用,这样能较快控制病情活动,达到诱导缓解。
2.免疫抑制剂：大多数SLE患者尤其是在病情活动时需选用免疫抑制剂联合治疗,加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动,保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。在有重要脏器受累的SLE患者中,诱导缓解期建议首选CTX或MMF治疗,如无明显副作用,建议至少应用6个月以上。在维持治疗中,可根据病情选择1~2种免疫抑制剂长期维持。目前认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗,可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。常用免疫抑制剂见表8-4-3。
3.其他药物治疗：在病情危重或治疗困难病例,可根据临床情况选择静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。另外,近些年生物制剂也逐渐应用于SLE的治疗,目前用于临床和临床试验治疗SLE的生物制剂主要有belimumab(anti-BAFF)抗体和抗CD20单抗(利妥昔单抗,rituximab)。
4.合并抗磷脂抗体综合征的治疗：需根据抗磷脂抗体滴度和临床情况,应用阿司匹林或华法林抗血小板抗凝治疗。对于反复血栓患者,可能需长期或终身抗凝。
SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上者,没有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害，口服泼尼松剂量低于每日10mg,--般能安全地妊娠,并分娩出正常婴儿。非缓解期的SLE患者容易出现流产、早产和死胎,发生率约30%,故应避孕。妊娠前3个月至妊娠期应用大多数免疫抑制剂均可能影响胎儿的生长发育,故必须停用半年以上方能妊娠。但目前认为羟氯喹和硫唑嘌呤对妊娠影响相对较小,尤其是羟氯喹可全程使用。妊娠可诱发SLE活动,特别在妊娠早期和产后6周内。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者,妊娠时应服阿司匹林,或根据病情应用低分子肝素治疗。激素通过胎盘时被灭活(但是地塞米松和倍他米松是例外)，孕晚期应用对胎儿影响小，妊娠时及产后可按病情需要给予激素治疗。产后避免哺乳。
预后随着早期诊断的方法增多和治疗SLE水平的提高,SLE预后已明显改善。目前,SLE患者的生存期已从50年代50%的4年生存率提高至80%的15年生存率。10年存活率也已达90%以上。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮、肺动脉高压和急进性狼疮性肾炎者;慢性肾功能不全和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应,冠状动脉粥样硬化性心脏病等,是SLE远期死亡的主要原因。
本文来源：医学入门
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