MRSA肺炎的诊疗进展
整理：吴怀英
审稿：刘玉岭江云兰
（SIFIC科普团队听课笔记小组）
在过去的20年中，MRSA院内肺部感染（MRSA-NP）始终在攀升，当前由MRSA导致的HAP和VAP已经上升到20%-40%。MRSA对多种抗菌药物耐药，对利奈唑胺和万古霉素等少数药物敏感。治疗不当是导致MRSA-NP高病死率的重要原因，其诊治面临极大挑战。MRSA-NP的危险因素是什么？如何诊断和治疗？用万古霉素还是利奈唑胺？请看医院姜淑娟教授关于MRSA肺炎的诊疗进展。
1发生MRSA-NP的危险因素：
1）先前有过外科手术
2）一年内住院治疗
3）长期住院史
4）左氧氟沙星使用史
5）大环内酯类抗生素应用
6）肠内喂食
7）VAP之前持续机械通气
8）抗菌药物使用史
9）高APACHEⅡ得分入住重症监护病房
10）胸腔积液
11）MRSA感染史
12）疗养院转移
13）迟发型感染
14）鼻咽出现MRSA
15）COPO史
2MRSA-NP的诊断：
MRSA-NP诊断要结合临床、影像学、微生物学综合诊断。
成人NP临床诊断标准（美国CDC）：入住超过48小时，MRSA-NP微生物学诊断：标本采样，MRSA至少要在一种标本中检出。
临床诊断和微生物学诊断的优缺点：
3抗菌治疗原则：
起始充分抗菌治疗，在得知病原体后，结合风险因素进行降阶梯治疗。充分治疗与不充分治疗要综合评估，不充分治疗会增加全因死亡率和感染相关死亡率，延迟治疗增加死亡率及ICU入住时间。
4综合评估特定患者人群的抗菌药物选择：
年ATS指南和年IDSA指南指出，对于特定患者人群，与万古霉素相比，应首选利奈唑胺：肾损伤者、联合使用氨基糖甙类抗生素患者、大于60岁的患者、万古霉素治疗失败的、使用其他具有肾毒性的药物。
5为保证尽快诊治，制定MRSA-NP诊治流程：
6MRSA-NP的治疗优缺点：万古霉素PK利奈唑胺。
依据：年亚洲MRSA肺炎指南共识、利奈唑胺治疗MRSA-NP欧洲用药经验。
欧洲观点：医院万古霉素是MRSA-NP治疗准方案，但有证据显示对于危急NP患者来说，万古并非最佳选择，因为其肺部穿透力有限，增加剂量会增加肾毒性，同时耐药菌的检出也会提高治疗失败率。ICU中AKI发生率高达57.3%。利奈唑胺已被证实在VAP患者中具有更好的上皮细胞穿透力，在Ⅳ期临床研究中显示：与万古霉素相比，利奈唑胺具有更优越的临床疗效。
亚洲观点：下述因素易导致万古霉素治疗失败或无法耐受万古霉素肾毒性，此时应首选利奈唑胺：年龄≥65岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素MIC≥1.5mg/L或VISA/hVISA、既往万古霉素治疗史。
万古霉素的局限性及缺陷：缓慢的杀菌活性、与其他抗葡萄球菌抗菌药物相比清除MRSA需要更长的时间、耐药菌株的检出如VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）、VISA（万古霉素中介金黄色葡萄球菌）、hVISA（异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌）、组织渗透因炎症程度而不同，肺泡上皮衬液渗透有限、难以优化治疗、肾毒性。MIC折点漂移、缓慢的杀菌活性、肺部穿透力差、增加剂量后肾毒性增加。
万古霉素与肾毒性：有基础肾脏疾病、应用剂量大于4g/d或疗程大于6d，同时应用肾毒性药物，合并应用氨基糖甙类药物，血液动力学改变致低血压、高血压入住ICU。
利奈唑胺肺组织浓度最高，万古霉素血浆浓度最高。
国内一项-年hVISA菌株的研究呈逐年上升趋势，hVISA治疗失败率及死亡率显著高于VSSA。
全球最大的MRSA肺炎研究-ZEPHyR研究：利奈唑胺治疗MRSA院内肺炎临床治愈率更高，微生物学疗效更佳，肾毒性实验室结果显示肾毒性更低，ITT人群（意向治疗）不良事件发生率也较低。
感悟MRSA医院感染和社区感染的重要致病菌之一，及时采集标本、综合评估、合理用药、适当治疗是降低MRSA-NP死亡率的有效保证。MRSA诊治和防控，任重而道远。年8月，国家卫生计生委等14个部委联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（-年）》，以应对细菌耐药带来的挑战。我们要做的就是：合理用药，从我做起。
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图文编辑：独白
审稿：赵静孙庆芬
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