汇报者：江波
单位：华东医院重症医学科
原题：生死时速：呼吸支持力挽狂澜——一例重症肺炎患者的救治老年男性重症肺炎患者，合并ARDS，呼吸支持治疗方案如何选择？在深镇静＋肌松、高参数机械通气、俯卧位通气一系列措施后，患者氧合仍无改善，二氧化碳潴留，如何开展下一步救治？且看呼吸支持如何力挽狂澜。病例介绍
患者，男性，67岁，cm，80kg。年7月25日，受凉后畏寒，高热（40.3℃），咳黄白脓痰，哌拉西林舒巴坦治疗2天无好转，7月28日20:30入院，查体：T38.0℃，P次/min，R25次/min，BP/97mmHg，SpO%，神志清，烦躁不安，右肺呼吸音偏低，闻及哮鸣音。高血压病史10年，服硝苯地平缓释片治疗；脑梗死病史5年，长期服用阿司匹林。入院后给予吸氧、头孢哌酮舒巴坦抗感染。检验指标
炎症指标：WBC7.49×/L，NE%93.6%，PCT3.02ng/ml，CRPmg/L，ESR77mm/h。
生化指标：ASTU/L，CKU/L，GS9.34mol/L，CTnI0.ng/ml，BNP.80pg/ml，肌酐79μmmol/L，血钾2.52mmol/L。
其他：Hbg/L，PLT×/L，大便OB（+）。
辅助检查
甲型流感病毒抗原阴性，结核抗体阴性，常见呼吸道病原体阴性。
7月29日22:00床旁胸部X线片：胸廓对称，纵隔居中，两肺弥漫显示片状密度增高影，肺野透亮度减低，双膈面及肋膈角显示不清，心影形态、大小未见异常。两肺炎症改变。
病情变化
年7月30日09:40：T39.3℃，P次/min，R35次/min，BP/97mmHg，SpO%（面罩10L/min），转入RICU，行气管插管机械通气。7月30日21:50：FiO%，PEEP10cmH2O，f15次/min，ΔP15cmH2O，SpO%。转入ICU进一步治疗。入科时各项指标见图1、图2。
图1患者入科时生命体征及血气分析结果
图2患者入科时呼吸机参数及呼吸力学监测
临床诊断
重症社区获得性肺炎；重度ARDS；高血压病2级（极高危）；脑梗死个人史。目前思路由于患者数次血气分析结果显示其P/F波动在80～mmHg，治疗方案需要进一步升级：①镇痛基础上深镇静、肌松；②肺保护性通气、肺复张；③俯卧位通气。
基于ARDS病理生理和对呼吸机相关性肺损伤（VILI）的不断认识，即使保留自主呼吸具有改善V/Q比及静脉回流、减少肺不张、预防VAP等优点，但是由于该患者跨肺压过大，VILI加重，呼吸做功多，高氧耗，我们不能保留患者的自主呼吸。
治疗措施
（1）深镇静+镇痛：咪达唑仑+瑞芬太尼（严重人机对抗下外加罗库溴铵）。治疗过程中，患者BIS监测39～57，CPOT评分0分。（2）肺保护性通气、肺复张。参照年浙江大学医院呼吸治疗科肺复张手法与PEEP滴定流程（图3）。但该患者经过数次肺复张后效果不佳（图4）。
图3年浙江大学医院肺复张手法与PEEP滴定流程
图4患者肺复张后呼吸力学监测及血气分析指标
（3）俯卧位通气。患者行俯卧位通气17h后血气分析结果仍不理想（图5）。图5患者俯卧位通气后呼吸力学监测及血气分析结果
在深镇静＋肌松、高参数机械通气、俯卧位通气一系列措施后，患者的氧合仍无改善，二氧化碳潴留，呼吸力学无改善，呼吸做功强，驱动压高。文献显示，ECMO＋俯卧位通气能够改善ARDS患者的氧合及肺顺应性。本例患者符合ECMO的绝对适应证，故最终选择穿刺置管VV-ECMO治疗！结合既往文献设置ECMO参数（图6）。图6VV-ECMO参数设置VV-ECMO治疗12h后，患者的血气分析指标逐渐好转（图7）。图7VV-ECMO治疗12h后患者血气分析结果
完善纤支镜检查，明确气道内部情况：气道内部充血、水肿及渗出明显。继续行肺保护性通气（4～5ml/kg），加用莫西沙星抗感染，充分镇痛基础上继续深镇静（咪达唑仑＋瑞芬太尼），停用肌松剂（共17h），限制性液体管理、加强利尿（必要时考虑ECMO串联CRRT），早期实施肠内营养。VV-ECMO治疗48h后，患者血气分析趋于良好，24h尿量增多，提示肾功能改善（图8）。基因测序结果显示军团菌属，痰培养铜绿假单胞菌，故停用奥司他韦。随着患者生命体征的好转和炎症指标水平的下降（图9），下调ECMO血流量、氧浓度，补充血浆（AT-III：65-85）。图8VV-ECMO治疗48h后患者血气分析等结果
图9患者炎症指标变化情况
VV-ECMO治疗h后，患者血气分析等指标均较为良好，调节呼吸机参数（图10），患者顺应性进一步好转。图10调节呼吸机参数
根据ECMO治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见，我们下调了血流量，并予撤离ECMO。将咪达唑仑降为丙泊酚，深镇静改为浅镇静。VV-ECMO撤离2天，患者T36.2℃，HR80～90次/min，MAP＞75mmHg，CVP10cmH2O。机械通气：SIMV（PC）＋PS，FiO%，RR10次/min，PEEP6cmH2O，ΔP13cmH2O，VT～ml。血气分析：pH7.41，PaOmmHg，PaCO.2mmHg，HCO3-20.7mmol/L血气分析结果良好，准备行SBT试验，脱机拔管！SBT试验成功，患者自主呼吸无费力，肌力正常，生命体征无明显波动，拔除经口气管插管，乙酰半胱氨酸雾化吸入。拔管后，考虑降低患者的再插管率，提高患者依从性，减少并发症，兼顾安全性及舒适性，选取高流量氧疗序贯治疗。由于患者不耐受震动排痰机，故设置高流量氧疗温度至37℃，加强湿化、雾化，鼓励患者咳嗽咳痰，并停用排痰机。停用高流量吸氧后，更换为面罩及鼻导管吸氧，间断进行康复锻炼，恢复良好。患者炎症指标水平逐渐下降，肾功能逐渐恢复，凝血指标及心肌标志物均趋于好转。年8月12日转入呼吸内科进一步治疗。小结
重症ARDS患者小潮气量保护性通气是基础；
ECMO为后续治疗争取时间，但需准确把握上机指征及时间节点；
病因治疗是关键；
治疗过程中需根据呼吸力学测量结果动态调整参数，才能做到对患者精细化、个体化管理。
不足之处治疗过程中没有做到床旁超声实时评估肺功能。
机械通气过程中除P-V环无客观指标参考指导参数的调整（拟引进EIT监测动态指导）。
*病例内容根据呼吸治疗病例大赛整理
参赛选手
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