肺炎支原体肺炎（MPP）可谓是咱儿科医生每天都会面对的疾病，约占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1]。而且不仅是呼吸科，医院的其他许多专科，都有可能收治伴有MPP的患儿。由于数见不鲜，因此每当提及MPP时，咱可能有些忽视。然而，MPP也会「变身」成为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP），让儿科医生煞费苦心。今天咱们来学习一下！
诊断
RMPP是MPP的一种严重状态，目前国内外尚无统一诊断标准。年，中国相关指南提出，MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床症状加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP[2]。
治疗
RMPP患者应使用抗菌药物。支原体感染患儿首选大环内酯类药物，尤其是新一代大环内酯类[2]。氨基糖苷类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童肺炎患者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药物对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿[3]。
考虑到RMPP患儿可能存在混合感染，在其他病原菌感染证据支持下，可以参照指南合用其他抗菌药物[2]。起病急，发展迅速情况下可考虑应用糖皮质激素[1]。软式支气管镜对于RMPP诊治有一定帮助，尤其是痰液堵塞合并肺不张或持续性肺不张患儿[2][4]。另外，免疫治疗（如丙种球蛋白）和对症支持治疗可以起到一定的辅助作用。
临床诊治难点及策略
近年来，RMPP与重症肺炎支原体肺炎（SMPP）病例报道逐渐增多[5]，两者有不少相似的临床表现，但有一定的区别，在临床上常常容易被混淆。也有学者在研究过程中将SMPP相关症状用于RMPP的纳入标准[6][7]。其实，RMPP着重于合理用药后仍迁延不愈，而SMPP则更强调疾病本身的严重程度。但是我们在临床中可以发现，RMPP患者容易进展成为重症患者，SMPP患者在抗MP治疗后病程也较长[4]，说明两者确实存在一定的相关性。同时也说明，RMPP患儿常常症状较重，成为临床治疗一大难点。
（1）混合感染。RMPP患者可能存在混合感染，使其治疗更为困难。MPP混合感染发生率可达30%～60%，其混合感染与疾病的严重程度有一定相关性，同时，混合感染可能是RMPP的发病机制[4]。因此，RMPP患儿一旦出现典型的细菌感染征象，如血白细胞、CRP急剧升高，出现坏死性肺炎、肺脓肿、液气胸时，均应考虑混合感染可能性，考虑经验性抗菌治疗及针对病原治疗。
（2）诊治延误。RMPP的诊断没有统一明确的标准，而且，诊断时往往疾病已经较重，容易出现延误治疗的情况。对此，临床特征分析有一定帮助。有学者提出，MPP患儿发热持续10天以上、CRP大于40mg/L、肺部高密度均匀一致实变阴影（超过单侧肺叶2/3，CT值大于40HU，伴或不伴有胸腔积液），可视为RMPP[8]。同时，软式支气管镜对于早期诊断及病原学检测有一定帮助[2]，对于持续性肺不张患儿，还可选择治疗性支气管镜术[4]。
（3）误诊误治。部分患儿起病初期症状不典型，早期易误诊为病毒性肺炎或其他疾病而使用不恰当治疗方案，由此延误恰当诊治或使病情复杂化而导致RMPP的发生。因此，若MPP患儿在大环内酯类药物治疗中仍出现疾病进展，需防范RMPP的可能[7]。
总体看来，RMPP在临床上的诊治现状仍存在诸多难点，各种治疗方案的有效性和安全性也仍需要进一步研究支持。对于临床工作者来说，在日常工作中用「火眼金睛」防患于未然，同时对已有病例回顾总结分析，是我们的工作目标，也是攻克疾病的关键所在。
参考文献：
1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(年版).中华实用儿科临床杂志年9月第30卷第17期.
2.华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(修订)(上)[J].中华儿科杂志,,51(10):—.
3.华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,中国人民解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则-08-19.
4.陈志敏等.肺炎支原体感人的若干问题.中华儿科杂志年2月第54卷第2期.
5.陈正荣,严永东.小儿肺炎支原体感染流行病学特征.中国实用儿科杂志年3月第30卷第3期.
6.付卓,郑跃杰.20例儿童难治性支原体肺炎临床分析.中国微生态学杂志年3月第27卷第3期.
7.曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展.临床儿科杂志第28卷第1期年1月.
8.刘金荣等.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨.中华儿科杂志,,50(12):-.
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