临床药师对1例肺孢子菌肺炎治疗方案的评价和药学监护
来源：《中国药房》杂志年11月第25卷第42期
崔满仓1＊，曾剑强2，刘弘1#（1.解放军第医院药学部，河南平顶山；2.医院药学部，昆明）
摘要目的：探讨临床药师对肺孢子菌肺炎患者实施药学监护的重要性和在临床中应具备的临床思维。方法：通过呼吸内科临床药师对参与的1例肺孢子菌肺炎患者的治疗过程进行分析，分析初始抗菌药物方案并调整治疗方案为复方磺胺甲唑片3片、po、q12h（其中复方磺胺甲唑片每片含磺胺甲唑mg、甲氧苄啶80mg），同时对患者进行个体化的药学监护，从而保证疗效、避免不良反应发生。结果：患者的体温逐渐下降至正常，咳嗽、咳痰症状有所改善后出院。结论：临床药师可以药物的选择、相互作用、不良反应、用药注意事项、治疗药物建议及出院宣教等方面作为药学服务工作的切入点，充分发挥自身的专业优势，促进抗菌药物的合理应用。
近年来，随着艾滋病（AIDS）发病率逐年上升，肺孢子菌肺炎（PCP）的发病率、病死率明显上升，其病原体为肺孢子菌，既往称为卡氏肺孢子虫，归于原虫类。但近年的研究[1]表明，肺孢子菌属于真菌类，兼有原虫的特点，主要有卡氏肺孢子菌和伊氏肺孢子菌两种，主要感染类型均为肺炎，只有伊氏肺孢子菌才是人感染的菌种，故将过去的卡氏肺孢子虫肺炎改为肺孢子菌肺炎。由于肺孢子菌属于条件致病菌，故当机体免疫力下降时，在肺内大量生长繁殖即可引起PCP，目前已经成为AIDS患者最常见和最严重的机会性感染，也是AIDS最主要的死亡原因[2]。本文针对1例在我院（解放军第医院）就诊的肺孢子菌肺炎的治疗过程进行讨论。
1病例资料
患者，男性，55岁，主因“咳嗽、咳痰半月，加重并发热1周”于年3月18日入院。患者于15d前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰，痰量较多，同时伴有咽痒。曾在我院门诊输注头孢唑林3d，症状无缓解；近1周来咳嗽、咳痰症状加剧，出现发热，体温在37～38℃之间，多在中午及夜间，最高达39℃。自服莫西沙星片（0.4g、qd）、美敏伪麻溶液（20ml、tid）10d，症状无缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，患者既往病史无特殊。入院查体：体温38.5℃，脉搏89次/min，呼吸20次/min，血压/85mmHg（1mmHg＝.Pa）。查体：患者面容正常，消瘦，口唇无发绀，肺部听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。急诊血气分析：pH7.53、二氧化碳分压[p（CO2）]2.52kPa、氧分压[p（O2）]8.90kPa、血氧饱和度（SaO2）95.60％；血常规：白细胞计数6.94×L－1、中性粒细胞百分比76.3％；胸部X线提示双下肺感染。入院初步诊断：社区获得性肺炎（CAP）。
入院第1日，鉴于患者在院外治疗失败，故医师初始治疗方案给予哌拉西林/他唑巴坦（4.5g、q8h）联合阿奇霉素（mg、qd）进行抗感染，同时静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg、qd）。入院第3日，患者咳嗽、咳痰症状未见好转，仍有发热，体温38.1℃，输血前4项检查结果回示：艾滋病抗体筛查试验阳性。一方面上报市疾控中心，另一方面在治疗方案中加用复方磺胺甲唑片（每次2片、q12h，其中复方磺胺甲唑片每片含磺胺甲唑mg、甲氧苄啶80mg），同时停用静脉用哌拉西林/他唑巴坦、阿奇霉素和甲泼尼龙琥珀酸钠。入院第5日，患者仍有咳嗽、咳痰症状，体温37.4℃，同时血常规提示：白细胞计数6.03×L－1、中性粒细胞百分比77.4％；痰液培养结果：普通培养检出真菌，真菌培养检出白色念珠菌一区（＜CFU）；继续使用复方磺胺甲唑。入院第7日，患者咳嗽、咳痰症状有所改善，体温37.4℃；再经临床药师会诊后，将复方磺胺甲唑的用法用量调整为3片、tid。入院第9日，患者咳嗽、咳痰症状较前明显改善，体温首次降至正常，考虑治疗有效，保持治疗方案不变，同时密切监测患者病情变化和生命体征变化。入院第15日，患者只有轻微咳嗽，其余无特殊不适，期间体温均在正常范围之内。鉴于患者生命体征平稳，办理出院手续，同时给予其复方磺胺甲唑片出院带药，并嘱其定期复查，有任何不适应及时随诊。
2讨论
2.1初始抗感染治疗方案的确定
患者为中年男性，55岁，主因“咳嗽、咳痰半月余，加重并发热1周”入院，院外体温最高达39℃，同时胸部X线提示双下肺感染。故结合其病史特点，符合年中华医学会颁布的《社区获得性肺炎的诊治指南》[3]中有关CAP的诊断标准，但需要排除是否存在其他相关疾病。患者所选用的莫西沙星为第四代喹诺酮类广谱抗菌药物，对革兰阴性（G－）菌、革兰阳性（G+）菌、抗酸杆菌、厌氧菌、非典型病原体和军团菌等致病菌均有较好的抗菌活性，渗透性好，组织浓度较高，可通过肝、肾双通道代谢；同时莫西沙星具有双靶位作用，能够有效预防因单一靶位的突变而造成的细菌耐药性，尤其增强了对难治性β-内酰胺类抗菌药物耐药菌的疗效[4]。故患者在门诊使用莫西沙星的治疗方案是正确的，且用法用量、疗程均合适。但患者在经莫西沙星治疗10d后，其咳嗽、咳痰症状未见缓解，反而出现高热，证明初始治疗失败。结合该患者病史特点及用药史，其原因极有可能为细菌耐药、特殊病原体感染、混合感染或存在影响疗效的宿主因素，所以该患者在入院时，一方面除了加强抗感染、迅速控制症状外，另一方面还应积极寻找其他病因，明确诊断。哌拉西林/他唑巴坦为广谱青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，对G+菌、G－菌和厌氧菌有较好的杀菌作用，尤其对于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌也有较好的敏感性；阿奇霉素为新一代大环内酯类药物，对肺炎支原体、衣原体等非典型病原体有强大的抗菌活性，除此之外，它还具有破坏生物被膜和细胞穿透的作用，在与其他药物联用时，可互补性地使抗菌效应增强[5]。
2.2肺孢子菌肺炎拟诊的治疗
患者在经过哌拉西林/他唑巴坦、阿奇霉素联合治疗2d后，咳嗽、咳痰的临床症状未见好转，体温也没有下降；同时患者输血前4项检查结果回示：艾滋病抗体筛查试验阳性，提示其存在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，而在与患者家属沟通后，其拒绝进一步提供HIV感染的可能途径。结合既往抗菌药物治疗失败的病史，初步考虑其可能为肺孢子菌肺炎。PCP是AIDS最常见的机会性感染，也可见于其他免疫功能低下的人群，如长期大量使用免疫抑制剂、器官移植、恶性肿瘤放化疗患者、早产儿和营养不良的儿童[6]。PCP的确诊比较困难，痰液查找到病原体的阳性率极低，而开胸活检虽阳性率高，但危险性大，患者不易接受，目前已很少采用。而对于高危人群，结合临床表现和X线检查即可考虑诊断。复方磺胺甲唑是治疗PCP的首选药物，疗效肯定，临床一经诊断，应尽早给予复方磺胺甲唑片治疗[7]。在用于治疗AIDS相关PCP患者的总有效率为77％，其常规剂量为磺胺甲唑75～mg/（kg·d）、甲氧苄啶15～20mg/（kg·d），分2～3次口服或鼻饲。该患者体质量为55kg，一般情况尚可，能正常饮食，血气分析结果显示未存在呼吸衰竭，故应选用口服复方磺胺甲唑片3～4片/次、q8h的用法，而医师采用2片/次、q12h的用法用量不合理；入院第7日临床药师会诊时，将剂量调整为3片、tid，2d后患者的体温逐渐下降至正常，咳嗽、咳痰症状有所改善，表明治疗有效，继续巩固治疗；入院第15日，患者一直未出现发热，故给予其出院处理。
3药学监护
3.1对广谱抗菌药的监护
患者在院外曾自服莫西沙星片10d，在入院后给予哌拉西林/他唑巴坦联合阿奇霉素，而莫西沙星和哌拉西林/他唑巴坦均为广谱抗菌药，长期使用可使体内菌群失调的机会增加，使真菌性二重感染的发病率升高，导致真菌感染。
3.2糖皮质激素的合理使用
临床药师认为该患者在入院后，调整初始抗菌治疗方案的同时加用糖皮质激素存在不妥。糖皮质激素可以暂时地使体温下降，改善全身状况，从而影响对抗菌药物治疗效果的评估，延误治疗；另外，还可抑制机体免疫功能，长期使用不但不能获益，反而会带来更为严重的不良反应。故在第3日，与临床医师进行沟通后，医师表示同意并停用了激素。
3.3肝肾功能的监护
在用于治疗AIDS合并PCP时，应坚持服用复方磺胺甲唑片至少3周。复方磺胺甲唑片为磺胺类药，从肾脏排泄，易发生结晶尿、血尿、管型尿，特别是在酸性环境下。所以在应用复方磺胺甲唑时需非常谨慎，要告知患者每天大量饮水或口服等量碳酸氢钠片[8]，并保持每天尿量在ml以上，以降低尿液中药物的浓度。
3.4皮疹
复方磺胺甲唑片最常见的不良反应为药物过敏，多表现为皮疹，常发生在用药后8～12d，而在AIDS合并PCP患者中皮疹的发生率则更高。轻者出现红斑性药疹，重者可出现Stevens-Johnson综合征，表现为大疱性表皮松解、萎缩坏死或剥脱性皮炎，甚至危及生命。故应告知患者如果出现皮疹，应立刻停药，并及时就诊。
3.5加强口腔护理
入院第5日，患者的痰液培养结果为白色念珠菌一区生长，考虑其存在免疫抑制，医师欲加用氟康唑以经验性抗真菌治疗。但临床药师认为，目前患者一般情况尚可，痰液标本结果污染的可能性较大，且可能与之前使用广谱抗菌药物和糖皮质激素有关，故在以上影响因素解除后，只需加强口腔护理、密切
